Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) — гетерогенная группа новообразований головного и спинного мозга, включающая первичные глиомы, менингиомы, эпендимомы, шванномы, лимфомы ЦНС, а также вторичные метастатические поражения при раке лёгких, молочной железы, меланоме и почечно-клеточном раке. Медицинский центр Ихилов (Сураски) в Тель-Авиве принимает пациентов с впервые выявленными опухолями, рецидивами и рефрактерными формами, в том числе после операций и лучевой терапии, проведённых в других странах. Отделение нейрохирургии Сураски работает в связке с нейроонкологической службой, лабораторией молекулярной патологии, центром стереотаксической радиохирургии и педиатрической нейрохирургией. Полная диагностика с молекулярным профилированием опухоли занимает 5–8 рабочих дней, после чего мультидисциплинарный консилиум формулирует индивидуальный план — от резекции под нейронавигацией и awake craniotomy до радиохирургии Gamma Knife, протонной терапии, протокола Stupp с темозоломидом и метода TTFields (Optune). В статье разобрано, какие подтипы опухолей ЦНС лечат в Ихилов, как построена диагностика и терапия, какие врачи ведут направление и во сколько ориентировочно обходится программа лечения для международного пациента.
Виды опухолей ЦНС и клиническая картина
Классификация ВОЗ 2021 года разделяет опухоли ЦНС на первичные, возникающие из клеток нервной ткани или её оболочек, и вторичные — метастатические поражения из других органов. Первичные опухоли составляют около 6–8 случаев на 100 000 населения в год, метастазы в головной мозг — примерно в 10 раз чаще; современные системные схемы онкотерапии продлевают жизнь пациентов, и, как следствие, растёт число выявленных вторичных поражений.
Глиомы — самая большая группа первичных опухолей, происходят из глиальных клеток. Диффузные глиомы у взрослых по классификации 2021 года подразделяются по статусу мутации IDH: IDH-мутантные астроцитомы (Grade 2–4) и олигодендроглиомы (обязательно IDH-мутантные с ко-делецией 1p/19q), а также IDH-дикие глиобластомы (Grade 4), самый агрессивный вариант с медианой выживаемости 14–18 месяцев на стандартной терапии. У детей выделяют отдельные молекулярно определяемые типы — диффузная H3 K27-изменённая глиома средней линии, диффузная H3 G34-мутантная полушарная глиома.
Менингиомы происходят из арахноидальных клеток мозговых оболочек, составляют около трети всех первичных опухолей ЦНС, чаще Grade 1 (доброкачественные, медленно растущие), реже Grade 2 (атипичные) и Grade 3 (анапластические). Клинически проявляются очаговой симптоматикой, эпилептическими приступами, признаками внутричерепной гипертензии — в зависимости от локализации. Многие менингиомы обнаруживаются случайно при МРТ по другому поводу.
Эпендимомы развиваются из клеток, выстилающих желудочки мозга и центральный канал спинного мозга. У детей эпендимомы задней черепной ямки требуют особого хирургического подхода и оценки молекулярных подгрупп (PFA, PFB, ZFTA-fusion), которые определяют прогноз и необходимость лучевой терапии.
Метастатические поражения развиваются у 10–30% онкологических больных, чаще всего при раке лёгких (немелкоклеточный и мелкоклеточный), молочной железы, меланоме, колоректальном и почечно-клеточном раке. Клиническая картина зависит от количества, размера и локализации очагов: головная боль, эпилептические приступы, парезы, речевые и когнитивные нарушения, симптомы повышенного внутричерепного давления. Отдельная задача — карциноматоз мозговых оболочек, требующий интратекальной терапии.
Диагностика в Ихилов (Сураски)
Диагностический алгоритм в Ихилов рассчитан на то, чтобы за 5–8 рабочих дней получить полный портрет опухоли — топография, гистологический тип и молекулярный профиль, — необходимый для назначения таргетной или иммунотерапии и планирования нейрохирургического вмешательства. Первичный этап всегда открывается очным осмотром нейроонколога и нейрохирурга, оценкой неврологического статуса, разбором привезённых снимков и стёкол.
МРТ головного мозга с контрастным усилением 3 Тесла — базовый метод визуализации. Стандартный протокол включает T1, T2, FLAIR, SWI, DWI/ADC и постконтрастные T1-серии с гадолиниевым контрастом. Для планирования операций дополнительно выполняется функциональная МРТ (fMRI) — картирование моторных, речевых и зрительных зон при опухолях в элоквентных областях, и трактография (DTI) — реконструкция кортикоспинального, аркуатного и оптического трактов. Эти данные загружаются в систему нейронавигации и используются во время операции.
МР-спектроскопия позволяет неинвазивно оценить метаболический профиль опухоли: соотношение холина, креатина и N-ацетиласпартата, наличие лактата и липидов. При IDH-мутантных глиомах возможно выявление пика 2-гидроксиглутарата — характерного онкометаболита, что помогает предположить генетический подтип до биопсии.
МР-перфузия (DSC, ASL) отражает кровенаполнение опухоли и помогает отличить рецидив от радионекроза после лучевой терапии, а ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ с 18F-FET, 11C-метионином или 18F-FDG применяют при подозрении на рецидив, при неоднозначных данных МРТ и при поиске первичного очага у пациента с изолированным метастазом.
Стереотаксическая биопсия под нейронавигацией выполняется в случаях, когда открытая резекция невозможна или нецелесообразна, — при опухолях глубоких структур, ствола, множественных очагах, при подозрении на первичную лимфому ЦНС. Полученный материал направляется на морфологическое исследование и полное молекулярное профилирование.
Молекулярная диагностика в Сураски включает определение мутации IDH1/IDH2 (иммуногистохимически на R132H и секвенированием на редкие варианты), метилирование промотора MGMT (предиктор ответа на темозоломид при глиобластоме), ко-делецию 1p/19q (обязательный критерий олигодендроглиомы), амплификацию EGFR и статус EGFRvIII, мутацию TERT-промотора, H3 K27M и H3 G34 у детей и молодых взрослых, BRAF V600E при пилоцитарной астроцитоме и ганглиоглиоме, NTRK-фьюжн у младенцев. NGS-панель охватывает 50–500 генов в зависимости от клинического сценария. Полный результат готов за 7–10 рабочих дней.
Методы лечения
В Ихилов применяется весь арсенал современной нейроонкологии: хирургическая резекция под нейронавигацией и интраоперационной визуализацией, стереотаксическая радиохирургия, конформная лучевая терапия, протонная терапия по показаниям, стандартные и таргетные лекарственные схемы, метод TTFields, а также клинические испытания. Тактика определяется мультидисциплинарным консилиумом.
Хирургическая резекция под нейронавигацией. Использование трёхмерных изображений МРТ и КТ, интегрированных в систему нейронавигации (Brainlab, Medtronic StealthStation), позволяет заранее спланировать краниотомию, траекторию доступа и границы резекции с точностью до миллиметра. Функциональные данные fMRI и DTI переносятся в план операции, чтобы избежать повреждения элоквентных зон.
Интраоперационная МРТ (iMRI). Позволяет прямо во время операции оценить полноту резекции, выявить оставшиеся фрагменты опухоли и продолжить удаление в той же операционной без транспортировки пациента. Особенно полезна при глиомах низкой степени злокачественности и опухолях гипофиза, где радикальность вмешательства прямо влияет на прогноз.
Флуоресценция 5-ALA. Пациент за несколько часов до операции принимает 5-аминолевулиновую кислоту, которая избирательно накапливается опухолевыми клетками глиомы высокой степени злокачественности и под флуоресцентным микроскопом с фильтром 400 нм светится розовым. Метод повышает частоту полной резекции контрастируемой части глиобластомы приблизительно с 36% до 65% по данным исследования ALA-Glioma, что коррелирует с увеличением выживаемости без прогрессирования.
Awake craniotomy (операция на бодрствующем пациенте). Применяется при опухолях в моторной коре, речевых центрах (зоны Брока и Вернике), островке. Пациент находится под контролируемой седацией с местной анестезией скальпа, во время резекции его пробуждают, и нейропсихолог с логопедом в реальном времени тестируют речь, счёт, называние объектов и движения. Электрическая стимуляция коры и подкорковых трактов позволяет картировать функционально значимые зоны и остановить резекцию за миллиметры до их повреждения.
Транссфеноидальное эндоскопическое удаление опухолей гипофиза и основания черепа проводится через носовые ходы, без разрезов на голове. При краниофарингиомах и менингиомах основания черепа применяют расширенные эндоскопические доступы.
Стереотаксическая радиохирургия. Gamma Knife Icon позволяет за 1–5 сеансов подвести абляционную дозу к небольшим (обычно до 3 см) очагам с миллиметровой точностью при минимальной дозе на окружающую ткань. Показания — солитарные и олигометастатические поражения, вестибулярные шванномы, менингиомы небольшого размера, артериовенозные мальформации, остаточные опухоли после субтотальной резекции. IMRT и VMAT на линейном ускорителе применяют для фракционированной лучевой терапии при глиомах высокой степени, глиобластомах и при облучении ложа опухоли после операции.
Протонная терапия обсуждается у детей, у молодых взрослых с базальными менингиомами, хордомами и хондросаркомами основания черепа, а также при повторных облучениях, где важно минимизировать дозу на здоровую ткань за счёт эффекта Брэгговского пика. При отсутствии протонной установки на территории Сураски используется маршрутизация в партнёрские центры Израиля и Европы.
Лекарственная терапия — протокол Stupp. Стандарт первой линии при глиобластоме включает конкурентную химиолучевую терапию с ежедневным приёмом темозоломида в дозе 75 мг/м² на фоне 60 Гр за 30 фракций, затем 6 циклов адъювантной монотерапии темозоломидом. Метилирование промотора MGMT удваивает медиану выживаемости на этой схеме. У пожилых пациентов с MGMT-метилированной опухолью применяют гипофракционированную лучевую терапию (40 Гр за 15 фракций) в сочетании с темозоломидом.
Таргетная терапия по молекулярному профилю. При IDH-мутантных глиомах низкой степени применяется ворасидениб — пероральный ингибитор мутантных IDH1/2, показавший в исследовании INDIGO значимое увеличение выживаемости без прогрессирования. При BRAF V600E-положительных глиомах используется комбинация дабрафениб + траметиниб. При NTRK-фьюжн-положительных опухолях — ларотректиниб или энтректиниб. При MGMT-неметилированных глиобластомах и рецидивах активно рассматриваются испытания с бевацизумабом и регорафенибом.
Лечение метастатических поражений. При единичных и олигометастатических очагах предпочтение отдаётся стереотаксической радиохирургии, при множественных поражениях (обычно более 10) — облучению всего головного мозга (WBRT), по возможности с гиппокамп-щадящим планированием и мемантином для снижения когнитивных потерь. Системная терапия подбирается по гистологии первичной опухоли: ингибиторы EGFR и ALK при НМРЛ, ингибиторы CDK4/6 и HER2 при раке молочной железы, ингибиторы контрольных точек PD-1/PD-L1 (пембролизумаб, ниволумаб) и BRAF/MEK при меланоме. Многие современные таргетные препараты проникают через гематоэнцефалический барьер и показывают ответы в интракраниальных очагах.
TTFields (Optune). Метод переменных электрических полей средней частоты (200 кГц), подаваемых через 4 массива электродов на бритый скальп, нарушает митоз опухолевых клеток. Одобрен FDA как компонент терапии впервые выявленной глиобластомы после химиолучевого этапа в сочетании с темозоломидом. Исследование EF-14 показало увеличение медианы общей выживаемости с 16 до 20,9 месяца и 5-летней выживаемости с 5% до 13% при использовании TTFields не менее 18 часов в сутки. Устройство настраивается индивидуально по картам МРТ.
Клинические испытания. Ихилов является участником международных протоколов по глиобластоме, диффузным глиомам средней линии у детей, менингиомам высокого риска и метастазам, включая испытания с вакцинами на дендритных клетках, CAR-T против EGFRvIII, конъюгатами антител, новыми ингибиторами IDH и таргетными препаратами по редким молекулярным альтерациям. Возможность включения пациента оценивается индивидуально.
Программа лечения — этапы
Этап 1 — заочная консультация. Русскоязычный координатор запрашивает выписки, диски с МРТ, стёкла и блоки предшествующих биопсий. Нейроонколог и нейрохирург готовят предварительное заключение с ориентировочным маршрутом обычно в течение 48 часов и оценивают целесообразность приезда.
Этап 2 — приезд и диагностика. В первые 3–5 рабочих дней проводится осмотр, при необходимости — повторное МРТ 3 Т с расширенным протоколом (fMRI, DTI, спектроскопия, перфузия), ПЭТ по показаниям, стереотаксическая биопсия. Материал направляется на пересмотр в патологическую лабораторию и на молекулярное профилирование.
Этап 3 — консилиум. Нейрохирург, нейроонколог, радиотерапевт, патолог, молекулярный диагност, а при необходимости — детский нейрохирург и педиатр-онколог, обсуждают тактику и оформляют письменный план с альтернативами. План разбирается с пациентом и его семьёй с медицинским переводчиком.
Этап 4 — активная терапия. Резекция или биопсия, лучевой этап, лекарственная терапия — в зависимости от диагноза. Госпитализация нейрохирургического пациента обычно 5–10 дней, при осложнённых случаях дольше. Химиолучевой этап при глиобластоме занимает 6 недель, адъювантный темозоломид с TTFields — от 6 месяцев.
Этап 5 — наблюдение. Контрольное МРТ через 4–6 недель после операции и далее каждые 2–3 месяца в первые 2 года. По возвращении домой возможен телемониторинг с пересылкой снимков и телеконсультацией, а при подозрении на рецидив — внеплановый приезд для радиохирургии или смены схемы.
Цены и стоимость
Итоговая смета зависит от гистологического типа, объёма молекулярной диагностики, хирургической тактики и длительности лучевого и лекарственного этапов. Ориентировочные диапазоны для международного пациента в 2026 году:
- Очная консультация нейрохирурга или нейроонколога с разбором привезённых снимков и стёкол — 550–800 USD.
- МРТ 3 Т с расширенным протоколом (T1, T2, FLAIR, DWI, контраст, fMRI, DTI, спектроскопия, перфузия) — 1 200–2 500 USD.
- ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ с амино-кислотными трейсерами — 2 200–3 500 USD.
- Стереотаксическая биопсия под нейронавигацией с гистологией и NGS-панелью — 12 000–20 000 USD.
- Открытая резекция опухоли под нейронавигацией с интраоперационным нейромониторингом — 30 000–55 000 USD в зависимости от локализации и сложности.
- Awake craniotomy с картированием коры — 40 000–65 000 USD.
- Транссфеноидальное эндоскопическое удаление аденомы гипофиза — 28 000–45 000 USD.
- Стереотаксическая радиохирургия (Gamma Knife) — 18 000–28 000 USD за один сеанс на один или несколько очагов.
- Курс IMRT/VMAT (30 фракций) при глиоме — 22 000–35 000 USD.
- Протонная терапия — от 55 000 до 120 000 USD за курс, в партнёрских центрах.
- Темозоломид на курс (химиолучевой этап + 6 адъювантных циклов) — 8 000–15 000 USD в зависимости от площади поверхности тела.
- Аренда и обслуживание системы Optune (TTFields) — около 15 000–20 000 USD в месяц; чаще оформляется через производителя.
Точная смета формируется после диагностического этапа. Оплата поэтапная, все счета выставляются в USD.
Ведущие врачи направления
Профессор Цви Рам — заведующий отделением нейрохирургии Сураски, один из наиболее известных израильских специалистов по хирургии опухолей головного мозга. Владеет всеми современными техниками, включая awake craniotomy с интраоперационным нейромониторингом, резекцию под контролем 5-ALA-флуоресценции и эндоскопические доступы к основанию черепа. Активно участвует в международных клинических испытаниях терапии глиобластомы, в том числе по TTFields.
Доктор Феликс Букштейн — ведущий нейроонколог Ихилов, специалист по лекарственному лечению опухолей ЦНС у взрослых, соавтор протоколов лечения глиом и первичных лимфом ЦНС. Ведёт пациентов на протоколе Stupp, подбирает адъювантные схемы, курирует таргетную терапию по молекулярным маркерам и включение в клинические испытания. Работает с русскоязычными и англоязычными пациентами.
Профессор Шломо Константини — руководитель отделения детской нейрохирургии Ихилов, один из ведущих в мире специалистов по опухолям ЦНС у детей, включая эпендимомы задней черепной ямки, диффузные глиомы средней линии, медуллобластомы и краниофарингиомы. Автор большого числа публикаций по эндоскопической нейрохирургии и хирургии сложных задне-черепных объёмных образований у детей раннего возраста.
FAQ
Насколько срочно нужно приехать при впервые выявленной опухоли мозга?
При симптомной опухоли с выраженным масс-эффектом, отёком и признаками внутричерепной гипертензии показана срочная госпитализация в стране проживания и стабилизация с назначением дексаметазона и противосудорожных. После этого разумны 1–2 недели на организацию приезда: за это время в Сураски успевают заочно разобрать снимки и подготовить план. При случайно найденной бессимптомной опухоли планирование может занять больше времени без ущерба для прогноза.
Возможно ли получить второе мнение без выезда в Тель-Авив?
Да. Диски МРТ, стёкла и блоки биопсии, если ранее была операция или биопсия, а также выписки можно прислать курьером. Через 7–10 рабочих дней вы получаете письменное экспертное заключение нейрохирурга и нейроонколога и ориентировочную смету на случай приезда.
Насколько важно молекулярное типирование опухоли?
Критически важно. С 2021 года классификация ВОЗ строится на молекулярных маркерах: статус IDH, ко-делеция 1p/19q, метилирование MGMT, H3 K27M и другие мутации напрямую определяют прогноз и выбор терапии. Без этих данных нельзя корректно назначить темозоломид, ворасидениб, дабрафениб или планировать TTFields. В Сураски полный профиль готовят за 7–10 рабочих дней.
Что такое awake craniotomy и не опасна ли эта операция?
Awake craniotomy — резекция опухоли на бодрствующем пациенте. Мозг не имеет болевых рецепторов, боль возникает только от разреза кожи и надкостницы, они обезболиваются местно. Пробуждение необходимо, чтобы во время удаления в реальном времени тестировать речь и движения. Это стандартная и хорошо переносимая методика в опытных центрах, она снижает риск неврологического дефицита после операции при опухолях в моторных и речевых зонах.
Что даёт TTFields и в каких случаях он применим?
TTFields (Optune) — переносное устройство, генерирующее переменные электрические поля через электроды на скальпе. Одобрен для впервые выявленной глиобластомы после химиолучевого этапа как дополнение к темозоломиду и для рецидивной глиобластомы. По исследованию EF-14, применение TTFields не менее 18 часов в сутки увеличивает медианную выживаемость примерно на 5 месяцев и удваивает пятилетнюю выживаемость.
Что делать с множественными метастазами в мозг — только облучать весь мозг?
Нет. Современная тактика — по возможности стереотаксическая радиохирургия каждого очага, что сохраняет когнитивные функции лучше, чем WBRT. При множественных мелких очагах или карциноматозе оболочек всё же применяется облучение всего головного мозга с гиппокамп-щадящим планированием и мемантином. Параллельно подбирается системная терапия по первичной опухоли — многие таргетные препараты и иммунотерапия сегодня показывают внутричерепные ответы.
Как в Ихилов лечат детей с опухолями ЦНС?
Программа детской нейроонкологии ведётся под руководством профессора Шломо Константини совместно с детскими онкологами и радиотерапевтами. Применяются нейронавигация, интраоперационная МРТ, эндоскопические доступы для эпендимом и медуллобластом задней черепной ямки, протонная терапия при показаниях, риск-адаптированные протоколы химиотерапии по международным группам SIOP, HIT и COG. Родители на всех этапах остаются с ребёнком.
Возможно ли участие в клиническом испытании?
Да, если ваш случай подходит под критерии активного протокола. Ихилов участвует в международных испытаниях по глиобластоме, IDH-мутантным глиомам, менингиомам высокого риска и опухолям с редкими молекулярными мишенями. Часть протоколов покрывает стоимость исследуемого препарата.
Как получить программу лечения
Чтобы начать, отправьте заявку через форму на этой странице или свяжитесь с координатором в мессенджере. Приложите последние МРТ на диске или в облаке, выписки и, если проводилась биопсия или операция, — заключение гистологии и, при возможности, стёкла и блоки. В течение 24–48 часов нейроонколог и нейрохирург Ихилов дают предварительное заключение и предварительный план. Далее вы получаете смету диагностики и первого лечебного блока, приглашение для оформления визы, бронь гостиницы рядом с корпусом Сураски и трансфер. Лечение опухолей ЦНС в клинике Ихилов (Сураски, Тель-Авив) — это доступ к молекулярной диагностике, современной нейрохирургии, стереотаксической радиохирургии и международным клиническим протоколам в одном госпитальном комплексе.