Лікування раку мозку в Ізраїлі

Пухлини центральної нервової системи (ЦНС) — гетерогенна група новоутворень головного та спинного мозку, що включає первинні гліоми, менінгіоми, епендимоми, шванноми, лімфоми ЦНС, а також вторинні метастатичні ураження при раку легень, молочної залози, меланомі та нирково-клітинному раку. Медичний центр Іхілов (Сураскі) у Тель-Авіві приймає пацієнтів з вперше виявленими пухлинами, рецидивами та рефрактерними формами, в тому числі після операцій та променевої терапії, проведених в інших країнах. Відділення нейрохірургії Сураскі працює у зв'язку з нейроонкологічною службою, лабораторією молекулярної патології, центром стереотаксичної радіохірургії та педіатричною нейрохірургією. Повна діагностика з молекулярним профілюванням пухлини займає 5–8 робочих днів, після чого мультидисциплінарний консиліум формулює індивідуальний план — від резекції під нейронавігацією та awake craniotomy до радіохірургії Gamma Knife, протонної терапії, протоколу Stupp з темозоломідом та методу TTFields (Optune). У статті розглянуто, які підтипи пухлин ЦНС лікують в Іхілов, як побудована діагностика та терапія, які лікарі ведуть напрямок і во скільки орієнтовно обходиться програма лікування для міжнародного пацієнта.

Види пухлин ЦНС та клінічна картина

Класифікація ВООЗ 2021 року розділяє пухлини ЦНС на первинні, що виникають з клітин нервової тканини або її оболонок, та вторинні — метастатичні ураження з інших органів. Первинні пухлини складають близько 6–8 випадків на 100 000 населення на рік, метастази в головний мозок — приблизно в 10 разів частіше; сучасні системні схеми онкотерапії подовжують життя пацієнтів, і, як наслідок, зростає число виявлених вторинних уражень.

Гліоми — найбільша група первинних пухлин, походять з гліальних клітин. Диффузні гліоми у дорослих за класифікацією 2021 року поділяються за статусом мутації IDH: IDH-мутантні астроцитоми (Grade 2–4) та олігодендрогліоми (обов'язково IDH-мутантні з ко-делецією 1p/19q), а також IDH-дикі гліобластоми (Grade 4), найагресивніший варіант з медианою виживаності 14–18 місяців на стандартній терапії. У дітей виділяють окремі молекулярно визначені типи — дифузна H3 K27-змінена гліома середньої лінії, дифузна H3 G34-мутантна півкульна гліома.

Менінгіоми походять з арахноідальних клітин мозкових оболонок, складають близько третини всіх первинних пухлин ЦНС, частіше Grade 1 (доброкачествени, повільно зростаючі), рідше Grade 2 (атипові) та Grade 3 (анапластичні). Клінічно проявляються вогнищевою симптоматикою, епілептичними нападами, ознаками внутрішньочерепної гіпертензії — залежно від локалізації. Багато менінгіом виявляються випадково при МРТ з іншої причини.

Епендимоми розвиваються з клітин, що вистилають шлуночки мозку та центральний канал спинного мозку. У дітей епендимоми задньої черепної ямки вимагають особливого хірургічного підходу та оцінки молекулярних підгруп (PFA, PFB, ZFTA-fusion), які визначають прогноз та необхідність променевої терапії.

Метастатичні ураження розвиваються у 10–30% онкологічних хворих, найчастіше при раку легень (недрібноклітинний та дрібноклітинний), молочної залози, меланомі, колоректальному та нирково-клітинному раку. Клінічна картина залежить від кількості, розміру та локалізації вогнищ: головний біль, епілептичні напади, парези, мовні та когнітивні порушення, симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску. Окрема задача — карциноматоз мозкових оболонок, що вимагає інтратекальної терапії.

Діагностика в Іхілов (Сураскі)

Діагностичний алгоритм в Іхілов розрахований на те, щоб за 5–8 робочих днів отримати повний портрет пухлини — топографія, гістологічний тип та молекулярний профіль, — необхідний для призначення таргетної або імунотерапії та планування нейрохірургічного втручання. Первинний етап завжди відкривається очним оглядом нейроонколога та нейрохірурга, оцінкою неврологічного статусу, розбором привезених знімків та скельців.

МРТ головного мозку з контрастним посиленням 3 Тесла — базовий метод візуалізації. Стандартний протокол включає T1, T2, FLAIR, SWI, DWI/ADC та постконтрастні T1-серії з гадолінієвим контрастом. Для планування операцій додатково виконується функціональна МРТ (fMRI) — картування моторних, мовних та зорових зон при пухлинах в елоквентних областях, та трактографія (DTI) — реконструкція кортикоспинального, аркуатного та оптичного трактів. Ці дані завантажуються в систему нейронавігації та використовуються під час операції.

МР-спектроскопія дозволяє неінвазивно оцінити метаболічний профіль пухлини: співвідношення холіну, креатину та N-ацетиласпартату, наявність лактату та ліпідів. При IDH-мутантних гліомах можливе виявлення піку 2-гідроксиглутарату — характерного онкометаболіту, що допомагає припустити генетичний підтип до біопсії.

МР-перфузія (DSC, ASL) відображає кровонаповнення пухлини та допомагає відрізнити рецидив від радіонекрозу після променевої терапії, а ПЕТ-КТ або ПЕТ-МРТ з 18F-FET, 11C-метіоніном або 18F-FDG застосовують при підозрі на рецидив, при неоднозначних даних МРТ та при пошуку первинного вогнища у пацієнта з ізольованим метастазом.

Стереотаксична біопсія під нейронавігацією виконується в випадках, коли відкрита резекція неможлива або недоцільна, — при пухлинах глибоких структур, стовбура, множинних вогнищах, при підозрі на первинну лімфому ЦНС. Отриманий матеріал направляється на морфологічне дослідження та повне молекулярне профілювання.

Молекулярна діагностика в Сураскі включає визначення мутації IDH1/IDH2 (імуногістохімічно на R132H та секвенування на рідкі варіанти), метилювання промотора MGMT (предиктор відповіді на темозоломід при гліобластомі), ко-делецію 1p/19q (обов'язковий критерій олігодендрогліоми), ампліфікацію EGFR та статус EGFRvIII, мутацію TERT-промотора, H3 K27M та H3 G34 у дітей та молодих дорослих, BRAF V600E при пилоцитарній астроцитомі та гангліогліомі, NTRK-фьюжн у немовлят. NGS-панель охоплює 50–500 генів в залежності від клінічного сценарію. Повний результат готовий за 7–10 робочих днів.

Методи лікування

В Іхілов застосовується весь арсенал сучасної нейроонкології: хірургічна резекція під нейронавігацією та інтраопераційною візуалізацією, стереотаксична радіохірургія, конформна променева терапія, протонна терапія за показаннями, стандартні та таргетні лікарські схеми, метод TTFields, а також клінічні випробування. Тактика визначається мультидисциплінарним консиліумом.

Хірургічна резекція під нейронавігацією. Використання тривимірних зображень МРТ та КТ, інтегрованих у систему нейронавігації (Brainlab, Medtronic StealthStation), дозволяє заздалегідь спланувати краніотомію, траєкторію доступу та межі резекції з точністю до міліметра. Функціональні дані fMRI та DTI переносяться в план операції, щоб уникнути пошкодження елоквентних зон.

Інтраопераційна МРТ (iMRI). Дозволяє прямо під час операції оцінити повноту резекції, виявити залишкові фрагменти пухлини та продовжити видалення в тій же операційній без транспортування пацієнта. Особливо корисна при гліомах низької ступені злоякісності та пухлинах гіпофіза, де радикальність втручання прямо впливає на прогноз.

Флуоресценція 5-ALA. Пацієнт за кілька годин до операції приймає 5-амінолевулінову кислоту, яка вибірково накопичується пухлинними клітинами гліоми високої ступені злоякісності та під флуоресцентним мікроскопом з фільтром 400 нм світиться рожевим. Метод підвищує частоту повної резекції контрастованої частини гліобластоми приблизно з 36% до 65% за даними дослідження ALA-Glioma, що корелює з підвищенням виживаності без прогресування.

Awake craniotomy (операція на бодрствуючому пацієнті). Застосовується при пухлинах у моторній корі, мовних центрах (зони Брока та Верніке), островку. Пацієнт знаходиться під контрольованою седацією з місцевою анестезією скальпа, під час резекції його пробуджують, і нейропсихолог з логопедом в реальному часі тестують мову, рахунок, називання об'єктів та рухи. Електрична стимуляція кори та підкоркових трактів дозволяє картувати функціонально значущі зони та зупинити резекцію за міліметри до їх пошкодження.

Транссфеноїдальне ендоскопічне видалення пухлин гіпофіза та основи черепа проводиться через носові ходи, без розрізів на голові. При краніофарингіомах та менінгіомах основи черепа застосовують розширені ендоскопічні доступи.

Стереотаксична радіохірургія. Gamma Knife Icon дозволяє за 1–5 сеансів підвести абляційну дозу до невеликих (зазвичай до 3 см) вогнищ з міліметровою точністю при мінімальній дозі на навколишню тканину. Показання — солітарні та олігометастатичні ураження, вестибулярні шванноми, менінгіоми невеликого розміру, артеріовенозні мальформації, залишкові пухлини після субтотальної резекції. IMRT та VMAT на лінійному прискорювачі застосовують для фракціонованої променевої терапії при гліомах високої ступені, гліобластомах та при опроміненні ложа пухлини після операції.

Протонна терапія обговорюється у дітей, у молодих дорослих з базальними менінгіомами, хордомами та хондросаркомами основи черепа, а також при повторних опроміненнях, де важливо мінімізувати дозу на здорову тканину за рахунок ефекту Брэгговського піка. При відсутності протонної установки на території Сураскі використовується маршрутизація в партнерські центри Ізраїлю та Європи.

Лікарська терапія — протокол Stupp. Стандарт першої лінії при гліобластомі включає конкурентну хіміолучеву терапію з щоденним прийомом темозоломіду в дозі 75 мг/м² на фоні 60 Гр за 30 фракцій, потім 6 циклів ад'ювантної монотерапії темозоломідом. Метилювання промотора MGMT удвічі подовжує медіану виживаності на цій схемі. У літніх пацієнтів з MGMT-метильованою пухлиною застосовують гіпофракціоновану променеву терапію (40 Гр за 15 фракцій) у поєднанні з темозоломідом.

Таргетна терапія за молекулярним профілем. При IDH-мутантних гліомах низької ступені застосовується ворасиденіб — пероральний інгібітор мутантних IDH1/2, що показав у дослідженні INDIGO значне збільшення виживаності без прогресування. При BRAF V600E-позитивних гліомах використовується комбінація дабрафенібу + траметінібу. При NTRK-фьюжн-позитивних пухлинах — ларотректиніби або ентректиніби. При MGMT-неметильованих гліобластомах та рецидивах активно розглядаються випробування з бевацизумабом та регорефенібом.

Лікування метастатичних уражень. При одиничних та олігометастатичних вогнищах перевага надається стереотаксичній радіохірургії, при множинних ураженнях (зазвичай більше 10) — опроміненню всього головного мозку (WBRT), за можливості з гіппокамп-щадящим плануванням та мемантином для зниження когнітивних втрат. Системна терапія підбирається за гістологією первинної пухлини: інгібітори EGFR та ALK при НМРЛ, інгібітори CDK4/6 та HER2 при раку молочної залози, інгібітори контрольних точок PD-1/PD-L1 (пембролізумаб, ниволумаб) та BRAF/MEK при меланомі. Багато сучасних таргетних препаратів проникають через гематоенцефалічний бар'єр і показують відповіді в інтракранальних вогнищах.

TTFields (Optune). Метод змінних електричних полів середньої частоти (200 кГц), що подаються через 4 масиви електродів на бритий скальп, порушує мітоз пухлинних клітин. Схвалений FDA як компонент терапії вперше виявленої гліобластоми після хіміолучевого етапу в поєднанні з темозоломідом. Дослідження EF-14 показало збільшення медіани загальної виживаності з 16 до 20,9 місяця та 5-річної виживаності з 5% до 13% при використанні TTFields не менше 18 годин на добу. Пристрій налаштовується індивідуально за картами МРТ.

Клінічні випробування. Іхілов є учасником міжнародних протоколів по гліобластомі, дифузним гліомам середньої лінії у дітей, менінгіомам високого ризику та метастазам, включаючи випробування з вакцинами на дендритних клітинах, CAR-T проти EGFRvIII, кон'югатами антитіл, новими інгібіторами IDH та таргетними препаратами по рідкісним молекулярним альтераціям. Можливість включення пацієнта оцінюється індивідуально.

Програма лікування — етапи

Етап 1 — заочна консультація. Русомовний координатор запитує виписки, диски з МРТ, скельця та блоки попередніх біопсій. Нейроонколог та нейрохірург готують попереднє заключення з орієнтовним маршрутом зазвичай протягом 48 годин та оцінюють доцільність приїзду.

Етап 2 — приїзд та діагностика. У перші 3–5 робочих днів проводиться огляд, за необхідності — повторне МРТ 3 Т з розширеним протоколом (fMRI, DTI, спектроскопія, перфузія), ПЕТ за показаннями, стереотаксична біопсія. Матеріал направляється на перегляд у патологічну лабораторію та на молекулярне профілювання.

Етап 3 — консиліум. Нейрохірург, нейроонколог, радіотерапевт, патолог, молекулярний діагност, а за необхідності — дитячий нейрохірург та педіатр-онколог, обговорюють тактику та оформляють письмовий план з альтернативами. План розбирається з пацієнтом та його родиною з медичним перекладачем.

Етап 4 — активна терапія. Резекція або біопсія, променевий етап, лікарська терапія — в залежності від діагнозу. Госпіталізація нейрохірургічного пацієнта зазвичай 5–10 днів, при ускладнених випадках довше. Хіміолучевий етап при гліобластомі займає 6 тижнів, ад'ювантний темозоломід з TTFields — від 6 місяців.

Етап 5 — спостереження. Контрольне МРТ через 4–6 тижнів після операції і далі кожні 2–3 місяці в перші 2 роки. По поверненню додому можливий телемоніторинг з пересилкою знімків та телеконсультацією, а при підозрі на рецидив — позаплановий приїзд для радіохірургії або зміни схеми.

Ціни та вартість

Фінальна кошторис залежить від гістологічного типу, обсягу молекулярної діагностики, хірургічної тактики та тривалості променевого та лікарського етапів. Орієнтовні діапазони для міжнародного пацієнта у 2026 році:

• Очна консультація нейрохірурга або нейроонколога з розбором привезених знімків та скельців — 550–800 USD.
• МРТ 3 Т з розширеним протоколом (T1, T2, FLAIR, DWI, контраст, fMRI, DTI, спектроскопія, перфузія) — 1 200–2 500 USD.
• ПЕТ-КТ або ПЕТ-МРТ з амінокислотними трейсерами — 2 200–3 500 USD.
• Стереотаксична біопсія під нейронавігацією з гістологією та NGS-панеллю — 12 000–20 000 USD.
• Відкрита резекція пухлини під нейронавігацією з інтраопераційним нейромоніторингом — 30 000–55 000 USD в залежності від локалізації та складності.
• Awake craniotomy з картуванням кори — 40 000–65 000 USD.
• Транссфеноїдальне ендоскопічне видалення аденоми гіпофіза — 28 000–45 000 USD.
• Стереотаксична радіохірургія (Gamma Knife) — 18 000–28 000 USD за один сеанс на один або кілька вогнищ.
• Курс IMRT/VMAT (30 фракцій) при гліомі — 22 000–35 000 USD.
• Протонна терапія — від 55 000 до 120 000 USD за курс, в партнерських центрах.
• Темозоломід на курс (хіміолучевий етап + 6 ад'ювантних циклів) — 8 000–15 000 USD в залежності від площі поверхні тіла.
• Оренда та обслуговування системи Optune (TTFields) — близько 15 000–20 000 USD на місяць; частіше оформляється через виробника.

Точна кошторис формується після діагностичного етапу. Оплата поетапна, всі рахунки виставляються в USD.

Ведучі лікарі напрямку

Професор Цві Рам — завідувач відділенням нейрохірургії Сураскі, один з найбільш відомих ізраїльських спеціалістів з хірургії пухлин головного мозку. Володіє всіма сучасними техніками, включаючи awake craniotomy з інтраопераційним нейромоніторингом, резекцію під контролем 5-ALA-флуоресценції та ендоскопічні доступи до основи черепа. Активно бере участь у міжнародних клінічних випробуваннях терапії гліобластоми, в тому числі по TTFields.

Доктор Фелікс Букштейн — провідний нейроонколог Іхілов, спеціаліст з лікарського лікування пухлин ЦНС у дорослих, співавтор протоколів лікування гліом та первинних лімфом ЦНС. Веде пацієнтів на протоколі Stupp, підбирає ад'ювантні схеми, курирує таргетну терапію за молекулярними маркерами та включення в клінічні випробування. Працює з русомовними та англомовними пацієнтами.

Професор Шломо Константини — керівник відділення дитячої нейрохірургії Іхілов, один з провідних у світі спеціалістів з пухлин ЦНС у дітей, включаючи епендимоми задньої черепної ямки, дифузні гліоми середньої лінії, медуллобластоми та краніофарингіоми. Автор великої кількості публікацій з ендоскопічної нейрохірургії та хірургії складних задньочерепних об'ємних утворень у дітей раннього віку.

FAQ

Наскільки терміново потрібно приїхати при вперше виявленій пухлині мозку?

При симптомній пухлині з вираженим мас-ефектом, набряком та ознаками внутрішньочерепної гіпертензії показана термінова госпіталізація в країні проживання та стабілізація з призначенням дексаметазону та протисудомних. Після цього розумно 1–2 тижні на організацію приїзду: за цей час в Сураскі встигають заочно розібрати знімки та підготувати план. При випадково знайденій безсимптомній пухлині планування може зайняти більше часу без шкоди для прогнозу.

Чи можливо отримати другу думку без виїзду в Тель-Авів?

Так. Диски МРТ, скельця та блоки біопсії, якщо раніше була операція або біопсія, а також виписки можна прислати кур'єром. Через 7–10 робочих днів ви отримуєте письмове експертне заключення нейрохірурга та нейроонколога та орієнтовну кошторис на випадок приїзду.

Наскільки важливе молекулярне типування пухлини?

Критично важливо. З 2021 року класифікація ВООЗ будується на молекулярних маркерах: статус IDH, ко-делеція 1p/19q, метилювання MGMT, H3 K27M та інші мутації безпосередньо визначають прогноз та вибір терапії. Без цих даних не можна коректно призначити темозоломід, ворасиденіб, дабрафеніб або планувати TTFields. В Сураскі повний профіль готують за 7–10 робочих днів.

Що таке awake craniotomy і чи небезпечна ця операція?

Awake craniotomy — резекція пухлини на бодрствуючому пацієнті. Мозок не має больових рецепторів, біль виникає тільки від розрізу шкіри та надкостниці, вони знеболюються місцево. Пробудження необхідне, щоб під час видалення в реальному часі тестувати мову та рухи. Це стандартна та добре переносима методика в досвідчених центрах, вона знижує ризик неврологічного дефіциту після операції при пухлинах у моторних та мовних зонах.

Що дає TTFields і в яких випадках він застосовний?

TTFields (Optune) — переносний пристрій, що генерує змінні електричні поля через електроди на скальпі. Схвалений для вперше виявленої гліобластоми після хіміолучевого етапу як доповнення до темозоломіду та для рецидивної гліобластоми. За дослідженням EF-14, застосування TTFields не менше 18 годин на добу збільшує медіанну виживаність приблизно на 5 місяців та удвічі підвищує п'ятирічну виживаність.

Що робити з множинними метастазами в мозок — тільки опромінювати весь мозок?

Ні. Сучасна тактика — за можливості стереотаксична радіохірургія кожного вогнища, що зберігає когнітивні функції краще, ніж WBRT. При множинних дрібних вогнищах або карциноматозі оболонок все ж застосовується опромінення всього головного мозку з гіппокамп-щадящим плануванням та мемантином. Паралельно підбирається системна терапія за первинною пухлиною — багато таргетних препаратів та імунотерапія сьогодні показують інтракранальні відповіді.

Як в Іхілов лікують дітей з пухлинами ЦНС?

Програма дитячої нейроонкології ведеться під керівництвом професора Шломо Константини спільно з дитячими онкологами та радіотерапевтами. Застосовуються нейронавігація, інтраопераційна МРТ, ендоскопічні доступи для епендимом та медуллобластом задньої черепної ямки, протонна терапія за показаннями, ризик-адаптовані протоколи хіміотерапії за міжнародними групами SIOP, HIT та COG. Батьки на всіх етапах залишаються з дитиною.

Чи можливо участь у клінічному випробуванні?

Так, якщо ваш випадок підходить під критерії активного протоколу. Іхілов бере участь у міжнародних випробуваннях по гліобластомі, IDH-мутантним гліомам, менінгіомам високого ризику та пухлинам з рідкими молекулярними мішенями. Частина протоколів покриває вартість досліджуваного препарату.

Як отримати програму лікування

Щоб почати, надішліть заявку через форму на цій сторінці або зв'яжіться з координатором у месенджері. Додайте останні МРТ на диску або в хмарі, виписки та, якщо проводилася біопсія або операція, — висновок гістології та, за можливості, скельця та блоки. Протягом 24–48 годин нейроонколог та нейрохірург Іхілов дають попереднє заключення та попередній план. Далі ви отримуєте кошторис діагностики та першого лікувального блоку, запрошення для оформлення візи, бронь готелю поруч з корпусом Сураскі та трансфер. Лікування пухлин ЦНС у клініці Іхілов (Сураскі, Тель-Авів) — це доступ до молекулярної діагностики, сучасної нейрохірургії, стереотаксичної радіохірургії та міжнародних клінічних протоколів в одному госпітальному комплексі.