Рак желудка остаётся одним из самых агрессивных онкологических диагнозов в СНГ: болезнь долго молчит, а к моменту появления первых симптомов у большинства пациентов процесс уже выходит за пределы слизистой. Именно поэтому пациенты всё чаще ищут второе мнение и лечение в клинике Ихилов (Сураски) в Тель-Авиве — крупнейшем государственном медицинском центре Израиля, где программа по опухолям желудка и пищеводно-желудочного перехода строится по международным протоколам ESMO и NCCN. Здесь работают гастрохирурги, хирурги-онкологи, гастроэнтерологи, специалисты по химио- и иммунотерапии, радиологи и патоморфологи, объединённые в один междисциплинарный консилиум (tumor board). Такая модель позволяет за 5–7 рабочих дней пересмотреть гистологические блоки, дозаказать необходимые молекулярные маркёры (HER2, PD-L1, CLDN18.2, MSI), определить стадию по TNM и предложить персонализированный план: от малоинвазивной лапароскопической гастрэктомии до периоперационного режима FLOT, таргетной терапии трастузумабом или золбетуксимабом, комбинаций с ниволумабом или пембролизумабом и HIPEC при перитонеальных метастазах. В этом материале — подробный разбор того, как устроена диагностика и лечение рака желудка в Ихилов, какие методы применяет клиника и какие затраты стоит закладывать в бюджет.
Что это за заболевание
Рак желудка — это злокачественная опухоль, которая в 90–95% случаев развивается из железистого эпителия слизистой оболочки и относится к аденокарциномам. Отдельно выделяют опухоли пищеводно-желудочного перехода (GEJ, гастроэзофагеальный переход) — их поведение и подходы к лечению ближе к раку нижней трети пищевода, что нашло отражение в классификации Siewert I–III. Более редкие формы — плоскоклеточный рак, лимфома желудка, GIST (гастроинтестинальные стромальные опухоли) и нейроэндокринные опухоли — требуют принципиально других протоколов, поэтому корректная патоморфологическая верификация в первые дни диагностики становится ключевой.
По данным ВОЗ, рак желудка входит в пятёрку самых распространённых онкозаболеваний в мире и в тройку по онкологической смертности. В странах СНГ показатели заболеваемости остаются одними из самых высоких в Европе, а поздняя выявляемость приводит к тому, что более половины пациентов приходят к врачу уже на III–IV стадии. Мужчины болеют примерно в 1,5–2 раза чаще женщин, средний возраст на момент постановки диагноза — 65–70 лет, но за последние десятилетия отмечается рост заболеваемости среди пациентов моложе 50 лет, особенно в отношении диффузного типа по классификации Lauren.
Основные факторы риска: инфицирование Helicobacter pylori (доказанный канцероген I класса), хронический атрофический гастрит, метаплазия и дисплазия слизистой, курение, злоупотребление солёной, копчёной и маринованной пищей, ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь для GEJ, а также наследственные синдромы — наследственный диффузный рак желудка (мутации CDH1), синдром Линча, Пейтца–Егерса, семейный аденоматозный полипоз. Отдельная группа риска — пациенты после резекций желудка по поводу язвенной болезни, у которых опухоль может развиться в культе через 15–20 лет.
Клиническая картина коварна: на ранних стадиях симптомы либо отсутствуют, либо неспецифичны — дискомфорт в эпигастрии, ощущение тяжести, снижение аппетита, лёгкая тошнота. По мере прогрессирования появляются потеря веса, отвращение к мясной пище, дисфагия при поражении GEJ, повторяющаяся рвота, желудочно-кишечное кровотечение и связанная с ним анемия, пальпируемое образование, асцит и метастазы Вирхова, Крукенберга, сестры Мэри Джозеф. Именно из-за такой размытости первых жалоб пациенты нередко теряют месяцы, пока попадают к онкологу с уже распространённым процессом.
Диагностика в клинике Ихилов
Диагностическая программа в Ихилов построена так, чтобы за 5–7 рабочих дней получить полный набор данных для консилиума: точный морфологический диагноз, статус ключевых биомаркёров, глубину инвазии, состояние регионарных лимфоузлов и наличие отдалённых метастазов.
Ключевое исследование — эзофагогастродуоденоскопия (EGD) высокого разрешения с прицельной биопсией и хромоскопией. Эндоскописты Сураски используют системы NBI и увеличения, что позволяет выявлять ранние поражения на уровне слизистой (T1a) — именно в этих случаях возможна эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) без большой операции. Если в клинику передаются блоки и стёкла из СНГ, патологи Ихилов проводят их ревизию: подтверждают диагноз аденокарциномы, оценивают гистологический подтип по Lauren (кишечный, диффузный, смешанный) и степень дифференцировки.
Параллельно выполняется расширенная иммуногистохимия и молекулярное тестирование, определяющие тактику лекарственной терапии: HER2/neu (при гиперэкспрессии — кандидат на трастузумаб), PD-L1 CPS (комбинированный показатель для решения об иммунотерапии), CLDN18.2 (клаудин-18.2 — мишень для золбетуксимаба), микросателлитная нестабильность MSI/MMR (для пембролизумаба и ниволумаба), а при показаниях — NGS-панели для поиска редких драйверных мутаций.
Для определения T-стадии используется эндосонография (EUS): она позволяет прицельно оценить глубину инвазии в стенку желудка, состояние периорганной клетчатки и региональных лимфоузлов, а также прицельно пунктировать подозрительные узлы и очаги. Для оценки распространённости и отдалённых метастазов применяются мультиспиральная КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастом, ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ (особенно информативна при GEJ и подозрении на диссеминацию) и МРТ печени с гепатоспецифическим контрастом — при спорных находках. При подозрении на перитонеальные метастазы, невидимые на КТ, проводится диагностическая лапароскопия с цитологическим исследованием смывов из брюшной полости — этот этап часто оказывается решающим для выбора между радикальной операцией и системным лечением.
По итогам обследования пациент попадает на междисциплинарный консилиум: хирург, онколог, лучевой терапевт, гастроэнтеролог, радиолог и патоморфолог совместно формируют план. Именно этот коллегиальный подход, а не мнение одного специалиста, отличает работу онкологического центра Сураски и соответствует стандартам ESMO и NCCN.
Методы лечения
Стратегия лечения зависит от стадии, локализации, молекулярного профиля опухоли и состояния пациента. Ихилов располагает практически всем современным арсеналом.
Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD). Для очень ранних опухолей (T1a, дифференцированные, без изъязвления, размером до 2–3 см) выполняется полное удаление поражения через эндоскоп, без разрезов. Пациент выписывается через 2–3 дня, желудок сохраняется полностью.
Субтотальная дистальная гастрэктомия. Стандарт для опухолей нижней и средней трети желудка. Удаляется 2/3–4/5 органа с сохранением кардиального отдела, восстановление проходимости выполняется по Бильрот-II или Roux-en-Y. Сохранение части желудка облегчает питание в отдалённом периоде.
Тотальная гастрэктомия. Показана при опухолях тела, кардии, диффузном типе, множественных очагах. Пищевод соединяется с тощей кишкой по Roux-en-Y, реже формируется еюнальный резервуар для лучшего качества жизни. Требует пожизненного контроля витамина B12 и железа.
Проксимальная гастрэктомия и эзофагогастрэктомия. Применяются при опухолях кардии и GEJ Siewert I–II: удаляется дистальная часть пищевода вместе с проксимальным отделом желудка, часто через комбинированный трансторакальный или трансхиатальный доступ (операции типа Ivor Lewis).
Лимфодиссекция D2. Международный стандарт для радикальных операций: удаляются не только перигастральные (D1), но и лимфоузлы вдоль чревного ствола, левой желудочной, общей печёночной и селезёночной артерий. Именно качество D2-диссекции определяет отдалённые результаты, и хирурги Сураски выполняют её как рутинную часть операции.
Лапароскопическая и роботизированная гастрэктомия. При отсутствии противопоказаний операции всё чаще выполняются малоинвазивно: через 4–5 портов или с использованием роботической системы. Меньше кровопотеря, короче срок восстановления, ниже частота раневых осложнений — при сопоставимом онкологическом результате.
Периоперационная химиотерапия по протоколу FLOT. Комбинация фторурацила, лейковорина, оксалиплатина и доцетаксела в течение 4 циклов до операции и ещё 4 циклов после стала стандартом для местнораспространённого рака желудка и GEJ и вытеснила прежнюю схему ECF/ECX. FLOT достоверно повышает частоту полных морфологических ответов и общую выживаемость, но требует хорошего соматического статуса и тщательного мониторинга токсичности.
Химиолучевая терапия. Для отдельных случаев (в основном GEJ, R1-резекция, отказ от повторной операции) используется предоперационный режим CROSS или послеоперационная химиолучевая терапия с фторпиримидинами.
Таргетная терапия трастузумабом. При HER2-позитивных опухолях (IHC 3+ или IHC 2+ с амплификацией по FISH) трастузумаб добавляется к химиотерапии первой линии на этапе метастатической болезни, увеличивая медиану выживаемости. Во второй линии применяются конъюгаты — трастузумаб дерукстекан (T-DXd).
Золбетуксимаб при CLDN18.2-позитивных опухолях. Относительно новое моноклональное антитело против клаудина-18.2 в комбинации с mFOLFOX6 или CAPOX — одно из ключевых обновлений международных рекомендаций последних лет. Ихилов активно тестирует пациентов на этот маркёр и назначает препарат при подтверждённой экспрессии.
Иммунотерапия ниволумабом и пембролизумабом. Ниволумаб в комбинации с химиотерапией первой линии применяется при PD-L1 CPS ≥5, пембролизумаб — при MSI-H/dMMR опухолях и в ряде других сценариев. Иммунотерапия существенно улучшила прогноз при распространённом заболевании и всё чаще исследуется в неоадъювантном режиме.
HIPEC — гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия. При изолированных перитонеальных метастазах, ограниченном перитонеальном канцероматозе (PCI ≤ 6–7) или в качестве адъюванта при высоком риске рецидива после гастрэктомии выполняется циторедуктивная операция с последующей интраперитонеальной перфузией подогретого раствора химиопрепаратов (митомицин C, оксалиплатин). Это сложное вмешательство доступно лишь в специализированных центрах — Сураски входит в число израильских клиник, регулярно выполняющих HIPEC при раке желудка.
Симптоматические и паллиативные вмешательства. Стентирование при стенозе, наложение обходных анастомозов, гастростомия/еюностомия для питания, паллиативная лучевая терапия при кровотечении и болевом синдроме — тщательно продуманная поддерживающая помощь так же важна, как радикальные протоколы.
Программа лечения — этапы
Этап 1. Предварительная консультация и оценка. Медицинский координатор запрашивает выписки, снимки КТ/МРТ на дисках, гистологические блоки и стёкла. Международный отдел Ихилов формирует ориентировочную программу и предварительную смету за 1–2 рабочих дня.
Этап 2. Прилёт и очный приём. В первые сутки — консультация ведущего онколога, забор крови, часто в этот же день назначается EGD с ревизией биопсий или новой биопсией, планируется КТ и/или ПЭТ-КТ.
Этап 3. Диагностический блок (3–5 рабочих дней). Ревизия гистологии, дополнительные ИГХ-маркёры и молекулярные тесты, EUS, визуализация, при необходимости — диагностическая лапароскопия.
Этап 4. Мультидисциплинарный консилиум. Специалисты формируют финальный план: неоадъювантный FLOT, первичная операция, системное лечение при распространённой болезни или включение в клиническое исследование.
Этап 5. Реализация протокола. Если план начинается с химиотерапии, часть циклов пациент нередко проводит дома по протоколу Ихилов, возвращаясь на контроль и операцию. При выборе первичной хирургии госпитализация занимает 7–12 дней в зависимости от объёма и наличия осложнений.
Этап 6. Послеоперационное лечение и реабилитация. Ранняя активизация, диетологическое ведение, работа с психологом и социальным работником, обучение приёму пищи после гастрэктомии. Через 4–6 недель — старт адъювантной химиотерапии, если это предусмотрено планом.
Этап 7. Динамическое наблюдение. Первые 2 года — контроль каждые 3 месяца (осмотр, анализы, КТ/EGD по показаниям), далее — каждые 6 месяцев до 5 лет. Ихилов предоставляет русскоязычную поддержку удалённо, а протоколы наблюдения передаются лечащему онкологу по месту жительства.
Цены и стоимость
Точная стоимость всегда рассчитывается индивидуально после первичной оценки: она зависит от стадии, объёма диагностики, выбранного протокола и длительности пребывания. Ниже — ориентировочные диапазоны на 2025–2026 годы, в долларах США.
- Полный диагностический пакет (EGD с ревизией биопсий, ИГХ на HER2/PD-L1/CLDN18.2/MSI, EUS, КТ, ПЭТ-КТ, консилиум): ориентировочно 6 000–12 000 USD.
- Расширенная молекулярная диагностика (NGS-панели, жидкостная биопсия): дополнительно 2 500–5 000 USD.
- Открытая или лапароскопическая субтотальная/тотальная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией, включая госпитализацию и раннее послеоперационное ведение: ориентировочно 35 000–60 000 USD.
- Роботизированная гастрэктомия — как правило, на 10–20% дороже.
- Циторедуктивная операция с HIPEC: ориентировочно 60 000–90 000 USD и выше.
- Один цикл химиотерапии FLOT (со стационаром дневного пребывания): ориентировочно 2 500–4 500 USD.
- Курс таргетной терапии трастузумабом или золбетуксимабом: цена сильно зависит от массы тела и режима — уточняется по факту.
- Иммунотерапия ниволумабом или пембролизумабом: одно введение — ориентировочно 5 000–9 000 USD.
При заезде через международный отдел Ихилов пациент получает единую прозрачную смету, а не разрозненные счета: это удобно как для планирования бюджета, так и для последующего оформления страховых компенсаций.
Ведущие врачи направления
Программу по опухолям желудка и GEJ в клинике Ихилов (Сураски) ведёт команда, которую условно можно разделить на хирургическое и терапевтическое крыло.
Профессор Равит Гева — руководитель службы онкогастроэнтерологии медицинского центра Сураски, один из наиболее цитируемых в Израиле специалистов по лекарственному лечению рака желудка, пищевода, поджелудочной железы и колоректального рака. Ведёт клинические исследования по иммунотерапии и таргетной терапии опухолей ЖКТ, регулярно выступает на международных конгрессах ESMO и ASCO GI.
Профессор Идо Вольф — заведующий онкологическим институтом Ихилов, отвечает за стратегию лекарственного лечения солидных опухолей, включая распространённые формы рака желудка. Курирует внедрение современных протоколов FLOT, комбинированной химиоиммунотерапии и таргетной терапии в рутинную практику клиники.
Профессор Гай Лахат — заведующий отделением хирургической онкологии Сураски, ведущий израильский специалист по хирургии желудка, пищевода и опухолей мягких тканей. Оперирует как открытым, так и малоинвазивным доступом, выполняет расширенные вмешательства с D2-лимфодиссекцией и циторедуктивные операции с HIPEC.
Полный состав врачебной команды (гастроэнтерологи, эндоскописты высокого класса, лучевые терапевты, специалисты по клиническим исследованиям) представлен на страницах отделения онкологии и хирургической онкологии Ихилов; конкретный лечащий врач подбирается под диагноз и предпочитаемый язык общения.
FAQ
На каком языке ведётся общение с пациентом?
В клинике Ихилов работает русскоязычный медицинский координатор и переводчики: русский язык доступен на всех этапах — от первичной консультации до подписания информированного согласия. Все врачи владеют английским, многие — русским или ивритом на выбор пациента. Итоговые выписки готовятся на английском, при запросе — с русским переводом.
Какие документы нужно прислать до приезда?
Оптимальный пакет: последние выписки и заключения, оригиналы гистологических блоков и стёкол (обязательно — их пересматривает патоморфолог Ихилов), диски с КТ/МРТ/ПЭТ-КТ последних 2–3 месяцев, результаты EGD с описанием и по возможности видео, свежие анализы крови и данные о сопутствующих заболеваниях. Копии загранпаспорта и страхового полиса нужны для оформления госпитализации.
Сколько времени занимает лечение рака желудка в Тель-Авиве?
Диагностический блок — 5–7 рабочих дней. Если план начинается с неоадъювантной химиотерапии FLOT, до операции проходит около 10–12 недель (4 цикла), потом сама операция и 2–3 недели восстановления, затем ещё 4 цикла адъюванта. При первичной операции и раннем раке общий срок активной фазы — 3–5 недель. Часть циклов химиотерапии можно проводить дома под удалённым контролем.
Нужно ли вносить аванс?
Да, международный отдел работает по предоплате: сначала оплачивается диагностический блок, после консилиума — согласованная стоимость операции или курса химиотерапии. Все платежи проводятся официально через кассу клиники, с выдачей счетов на имя пациента для последующего возмещения страховой компанией.
Как проходит консилиум и можно ли получить второе мнение?
Консилиум (tumor board) — обязательный этап после диагностики: собираются хирург, онколог, радиолог, патоморфолог и лучевой терапевт. Итог фиксируется письменно и передаётся пациенту. Возможен и заочный формат: пациент может выслать документы и получить второе мнение специалистов Ихилов ещё до принятия решения о поездке.
Работает ли клиника со страховыми компаниями?
Ихилов принимает пациентов как по прямым платежам, так и через большинство международных страховых компаний, работающих с Израилем. Международный отдел помогает подготовить документы для страхового кейса: детализированные счета, коды процедур, эпикризы. Возможности прямого биллинга уточняются под конкретного страховщика.
Что входит в follow-up после возвращения домой?
Пациент получает подробный план наблюдения: сроки контрольных КТ, EGD, лабораторных тестов, рекомендации по диете и заместительной терапии после гастрэктомии. Русскоязычный координатор остаётся на связи, при необходимости организуется телемедицинская консультация с лечащим врачом Ихилов и корректировка схемы адъювантной терапии.
Можно ли объединить лечение с клиническим исследованием?
Да, если опухоль соответствует критериям включения, пациенту предлагается участие в текущих клинических исследованиях по иммунотерапии, таргетной терапии, новым конъюгатам антител при HER2- или CLDN18.2-позитивных опухолях. Участие обсуждается отдельно, с подробным разбором ожидаемой пользы и рисков.
Как получить программу лечения
Чтобы получить персональную программу лечения рака желудка в клинике Ихилов (Сураски) в Тель-Авиве, достаточно оставить заявку через форму на сайте или связаться с международным отделом. Медицинский координатор запросит выписки, гистологические данные и снимки, передаст материалы на предварительный разбор профильному онкологу и в течение 1–2 рабочих дней подготовит ориентировочный план и смету. Все этапы — от заочного второго мнения до планирования госпитализации — сопровождаются на русском языке. Такой подход позволяет заранее оценить целесообразность поездки, реальные сроки и бюджет, а также сохранить максимально короткий интервал между постановкой диагноза и стартом современного лечения по международным протоколам.