Рак шлунка залишається одним з найагресивніших онкологічних діагнозів у СНД: хвороба довго мовчить, а до моменту появи перших симптомів у більшості пацієнтів процес вже виходить за межі слизової. Саме тому пацієнти все частіше шукають другу думку та лікування в клініці Іхілов (Сураські) у Тель-Авіві — найбільшому державному медичному центрі Ізраїлю, де програма по пухлинам шлунка та стравоходно-шлунковому переходу будується за міжнародними протоколами ESMO та NCCN. Тут працюють гастрохірурги, хірурги-онкологи, гастроентерологи, спеціалісти з хіміо- та імунотерапії, радіологи та патоморфологи, об'єднані в один міждисциплінарний консиліум (tumor board). Така модель дозволяє за 5–7 робочих днів переглянути гістологічні блоки, до замовити необхідні молекулярні маркери (HER2, PD-L1, CLDN18.2, MSI), визначити стадію за TNM та запропонувати персоналізований план: від малоінвазивної лапароскопічної гастректомії до періопераційного режиму FLOT, таргетної терапії трастузумабом або золбетуксимабом, комбінацій з ниволумабом або пембролізумабом та HIPEC при перитонеальних метастазах. У цьому матеріалі — детальний розбір того, як влаштована діагностика та лікування раку шлунка в Іхілов, які методи застосовує клініка та які витрати варто закладати в бюджет.
Що це за захворювання
Рак шлунка — це злоякісна пухлина, яка в 90–95% випадків розвивається з залозистого епітелію слизової оболонки і відноситься до аденокарцином. Окремо виділяють пухлини стравоодно-шлункового переходу (GEJ, гастроезофагеальний перехід) — їхня поведінка та підходи до лікування ближчі до раку нижньої третини стравоходу, що знайшло відображення в класифікації Siewert I–III. Більш рідкісні форми — плоскоклітинний рак, лімфома шлунка, GIST (гастроінтестинальні стромальні пухлини) та нейроендокринні пухлини — вимагають принципово інших протоколів, тому коректна патоморфологічна верифікація в перші дні діагностики стає ключовою.
За даними ВООЗ, рак шлунка входить до п'ятірки найпоширеніших онкозахворювань у світі та до трійки за онкологічною смертністю. У країнах СНД показники захворюваності залишаються одними з найвищих в Європі, а пізня виявленість призводить до того, що більше половини пацієнтів приходять до лікаря вже на III–IV стадії. Чоловіки хворіють приблизно в 1,5–2 рази частіше жінок, середній вік на момент постановки діагнозу — 65–70 років, але за останні десятиліття спостерігається ріст захворюваності серед пацієнтів молодше 50 років, особливо щодо дифузного типу за класифікацією Лорена.
Основні фактори ризику: інфікування Helicobacter pylori (доказаний канцероген I класу), хронічний атрофічний гастрит, метаплазія та дисплазія слизової, куріння, зловживання солоною, копченою та маринованою їжею, ожиріння, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба для GEJ, а також спадкові синдроми — спадковий дифузний рак шлунка (мутації CDH1), синдром Лінча, Пейтца–Егерса, сімейний аденоматозний поліпоз. Окрема група ризику — пацієнти після резекцій шлунка з приводу виразкової хвороби, у яких пухлина може розвинутися в культе через 15–20 років.
Клінічна картина коварна: на ранніх стадіях симптоми або відсутні, або неспецифічні — дискомфорт в епігастрії, відчуття тяжкості, зниження апетиту, легка нудота. У міру прогресування з'являються втрата ваги, відраза до м'ясної їжі, дисфагія при ураженні GEJ, повторювана блювота, шлунково-кишкова кровотеча та пов'язана з нею анемія, пальповане утворення, асцит та метастази Вірхова, Крукенберга, сестри Мері Джозеф. Саме через таку розмитість перших скарг пацієнти часто втрачають місяці, поки потрапляють до онколога з уже поширеним процесом.
Надішліть виписку — лікар Іхілов відповість за 1–2 дні, безкоштовно.
Діагностика в клініці Іхілов (Сураські)
Діагностична програма в Іхілов побудована так, щоб за 5–7 робочих днів отримати повний набір даних для консиліуму: точний морфологічний діагноз, статус ключових біомаркерів, глибину інвазії, стан регіонарних лімфовузлів та наявність віддалених метастазів.
Ключове дослідження — езофагогастродуоденоскопія (EGD) високого розділення з прицільною біопсією та хромоскопією. Ендоскопісти Сураські використовують системи NBI та збільшення, що дозволяє виявляти ранні ураження на рівні слизової (T1a) — саме в цих випадках можлива ендоскопічна підслизова диссекція (ESD) без великої операції. Якщо в клініку передаються блоки та скельця з СНД, патологи Іхілов проводять їх ревізію: підтверджують діагноз аденокарциноми, оцінюють гістологічний підтип за Лореном (кишковий, дифузний, змішаний) та ступінь диференціації.
Паралельно виконується розширена імуногістохімія та молекулярне тестування, що визначають тактику лікарської терапії: HER2/neu (при гіперекспресії — кандидат на трастузумаб), PD-L1 CPS (комбінований показник для рішення про імунотерапію), CLDN18.2 (клаудин-18.2 — мішень для золбетуксимаба), мікросателітна нестабільність MSI/MMR (для пембролізумаба та ниволумаба), а при показаннях — NGS-панелі для пошуку рідкісних драйверних мутацій.
Для визначення T-стадії використовується ендосонографія (EUS): вона дозволяє прицільно оцінити глибину інвазії в стінку шлунка, стан периорганної клітковини та регіональних лімфовузлів, а також прицільно пункціонувати підозрілі вузли та осередки. Для оцінки поширеності та віддалених метастазів застосовуються мультиспіральна КТ грудної клітки, черевної порожнини та малого таза з внутрішньовенним контрастом, ПЕТ-КТ з 18F-ФДГ (особливо інформативна при GEJ та підозрі на дисемінацію) та МРТ печінки з гепатоспецифічним контрастом — при спірних знахідках. При підозрі на перитонеальні метастази, невидимі на КТ, проводиться діагностична лапароскопія з цитологічним дослідженням змивів з черевної порожнини — цей етап часто виявляється вирішальним для вибору між радикальною операцією та системним лікуванням.
За підсумками обстеження пацієнт потрапляє на міждисциплінарний консиліум: хірург, онколог, променевий терапевт, гастроентеролог, радіолог та патоморфолог спільно формують план. Саме цей колегіальний підхід, а не думка одного спеціаліста, відрізняє роботу онкологічного центру Сураські та відповідає стандартам ESMO та NCCN.
Методи лікування
Стратегія лікування залежить від стадії, локалізації, молекулярного профілю пухлини та стану пацієнта. Іхілов (Сураські) розпоряджається практично всім сучасним арсеналом.
Ендоскопічна підслизова диссекція (ESD). Для дуже ранніх пухлин (T1a, диференційовані, без виразкування, розміром до 2–3 см) виконується повне видалення ураження через ендоскоп, без розрізів. Пацієнт виписується через 2–3 дні, шлунок зберігається повністю.
Субтотальна дистальна гастректомія. Стандарт для пухлин нижньої та середньої третини шлунка. Видаляється 2/3–4/5 органа з збереженням кардіального відділу, відновлення прохідності виконується за Більрот-II або Roux-en-Y. Збереження частини шлунка полегшує харчування в віддаленому періоді.
Тотальна гастректомія. Показана при пухлинах тіла, кардї, дифузному типі, множинних осередках. Стравохід з'єднується з тонкою кишкою за Roux-en-Y, рідше формується єюно-резервуар для кращої якості життя. Вимагає довічного контролю вітаміну B12 та заліза.
Проксимальна гастректомія та езофагогастректомія. Застосовуються при пухлинах кардї та GEJ Siewert I–II: видаляється дистальна частина стравоходу разом з проксимальним відділом шлунка, часто через комбінований трансторакальний або трансгіатальний доступ (операції типу Ivor Lewis).
Лімфодисекція D2. Міжнародний стандарт для радикальних операцій: видаляються не тільки перігастральні (D1), але й лімфовузли вздовж черевного стовбура, лівої шлункової, загальної печінкової та селезінкової артерій. Саме якість D2-дисекції визначає віддалені результати, і хірурги Сураські виконують її як рутинну частину операції.
Лапароскопічна та роботизована гастректомія. При відсутності протипоказань операції все частіше виконуються малоінвазивно: через 4–5 портів або з використанням роботизованої системи. Менше крововтрати, коротший термін відновлення, нижча частота раневих ускладнень — при співставному онкологічному результаті.
Періопераційна хіміотерапія за протоколом FLOT. Комбінація фторурацилу, лейковорину, оксаліплатину та доцетаксела протягом 4 циклів до операції та ще 4 циклів після стала стандартом для місцевораспростореного раку шлунка та GEJ і витіснила попередню схему ECF/ECX. FLOT достовірно підвищує частоту повних морфологічних відповідей та загальну виживаність, але вимагає хорошого соматичного статусу та ретельного моніторингу токсичності.
Хіміолучева терапія. Для окремих випадків (в основному GEJ, R1-резекція, відмова від повторної операції) використовується передопераційний режим CROSS або післяопераційна хіміолучева терапія з фторпіримідами.
Таргетна терапія трастузумабом. При HER2-позитивних пухлинах (IHC 3+ або IHC 2+ з ампліфікацією за FISH) трастузумаб додається до хіміотерапії першої лінії на етапі метастатичної хвороби, збільшуючи медіану виживаності. У другій лінії застосовуються кон'югати — трастузумаб дерукстекан (T-DXd).
Золбетуксимаб при CLDN18.2-позитивних пухлинах. Відносно нове моноклональне антитіло проти клаудина-18.2 в комбінації з mFOLFOX6 або CAPOX — одне з ключових оновлень міжнародних рекомендацій останніх років. Іхілов активно тестує пацієнтів на цей маркер і призначає препарат при підтвердженій експресії.
Імунотерапія ниволумабом та пембролізумабом. Ниволумаб у комбінації з хіміотерапією першої лінії застосовується при PD-L1 CPS ≥5, пембролізумаб — при MSI-H/dMMR пухлинах та в ряді інших сценаріїв. Імунотерапія суттєво покращила прогноз при поширеній хворобі і все частіше досліджується в неоад'ювантному режимі.
HIPEC — гіпертермічна внутрішньочеревна хіміотерапія. При ізольованих перитонеальних метастазах, обмеженому перитонеальному канцероматозі (PCI ≤ 6–7) або в якості ад'юванта при високому ризику рецидиву після гастректомії виконується циторедуктивна операція з подальшою інтраперитонеальною перфузією підігрітого розчину хіміопрепаратів (мітоміцин C, оксаліплатин). Це складне втручання доступне лише в спеціалізованих центрах — Сураські входять до числа ізраїльських клінік, які регулярно виконують HIPEC при раку шлунка.
Симптоматичні та паліативні втручання. Стентування при стенозі, накладення обхідних анастомозів, гастростомія/єюностомія для харчування, паліативна променева терапія при кровотечі та больовому синдромі — ретельно продумана підтримуюча допомога так само важлива, як радикальні протоколи.
Програма лікування — етапи
Етап 1. Попередня консультація та оцінка. Медичний координатор запитує виписки, знімки КТ/МРТ на дисках, гістологічні блоки та скельця. Міжнародний відділ Іхілов (Сураські) формує орієнтовну програму та попередню кошторис за 1–2 робочі дні.
Етап 2. Прибуття та очний прийом. У перші добу — консультація провідного онколога, забор крові, часто в цей же день призначається EGD з ревізією біопсій або новою біопсією, планується КТ та/або ПЕТ-CT.
Етап 3. Діагностичний блок (3–5 робочих днів). Ревізія гістології, додаткові ІГХ-маркери та молекулярні тести, EUS, візуалізація, за необхідності — діагностична лапароскопія.
Етап 4. Мультидисциплінарний консиліум. Спеціалісти формують фінальний план: неоад'ювантний FLOT, первинна операція, системне лікування при поширеній хворобі або включення в клінічне дослідження.
Етап 5. Реалізація протоколу. Якщо план починається з хіміотерапії, частину циклів пацієнт часто проходить вдома за протоколом Іхілов, повертаючись на контроль та операцію. При виборі первинної хірургії госпіталізація займає 7–12 днів в залежності від обсягу та наявності ускладнень.
Етап 6. Післяопераційне лікування та реабілітація. Рання активізація, дієтичне ведення, робота з психологом та соціальним працівником, навчання прийому їжі після гастректомії. Через 4–6 тижнів — старт ад'ювантної хіміотерапії, якщо це передбачено планом.
Етап 7. Динамічне спостереження. Перші 2 роки — контроль кожні 3 місяці (огляд, аналізи, КТ/EGD за показаннями), далі — кожні 6 місяців до 5 років. Іхілов надає російськомовну підтримку дистанційно, а протоколи спостереження передаються лікувальному онкологу за місцем проживання.
Ціни та вартість
Точна вартість завжди розраховується індивідуально після первинної оцінки: вона залежить від стадії, обсягу діагностики, вибраного протоколу та тривалості перебування. Нижче — орієнтовні діапазони на 2025–2026 роки, в доларах США.
- Повний діагностичний пакет (EGD з ревізією біопсій, ІГХ на HER2/PD-L1/CLDN18.2/MSI, EUS, КТ, ПЕТ-CT, консиліум): орієнтовно 6 000–12 000 USD.
- Розширена молекулярна діагностика (NGS-панелі, рідинна біопсія): додатково 2 500–5 000 USD.
- Відкрита або лапароскопічна субтотальна/тотальна гастректомія з D2-лімфодисекцією, включаючи госпіталізацію та раннє післяопераційне ведення: орієнтовно 35 000–60 000 USD.
- Роботизована гастректомія — як правило, на 10–20% дорожче.
- Циторедуктивна операція з HIPEC: орієнтовно 60 000–90 000 USD і вище.
- Один цикл хіміотерапії FLOT (зі стаціонаром денного перебування): орієнтовно 2 500–4 500 USD.
- Курс таргетної терапії трастузумабом або золбетуксимабом: ціна сильно залежить від маси тіла та режиму — уточнюється по факту.
- Імунотерапія ниволумабом або пембролізумабом: одне введення — орієнтовно 5 000–9 000 USD.
При заїзді через міжнародний відділ Іхілов пацієнт отримує єдину прозору кошторис, а не розрізнені рахунки: це зручно як для планування бюджету, так і для подальшого оформлення страхових компенсацій.
Ведучі лікарі напрямку
Програму по пухлинам шлунка та GEJ у клініці Іхілов (Сураські) веде команда, яку умовно можна поділити на хірургічне та терапевтичне крило.
Професор Равіт Гева — керівник служби онкогастроентерології медичного центру Сураські, один з найбільш цитованих в Ізраїлі спеціалістів з лікарського лікування раку шлунка, стравоходу, підшлункової залози та колоректального раку. Веде клінічні дослідження з імунотерапії та таргетної терапії пухлин ШКТ, регулярно виступає на міжнародних конгресах ESMO та ASCO GI.
Професор Ідо Вольф — завідувач онкологічним інститутом Іхілов, відповідає за стратегію лікарського лікування солідних пухлин, включаючи поширені форми раку шлунка. Курирує впровадження сучасних протоколів FLOT, комбінованої хіміоімунотерапії та таргетної терапії в рутинну практику клініки.
Професор Гай Лахат — завідувач відділенням хірургічної онкології Сураські, провідний ізраїльський спеціаліст з хірургії шлунка, стравоходу та пухлин м'яких тканин. Оперує як відкритим, так і малоінвазивним доступом, виконує розширені втручання з D2-лімфодисекцією та циторедуктивні операції з HIPEC.
Повний склад лікарської команди (гастроентерологи, ендоскопісти високого класу, променеві терапевти, спеціалісти з клінічних досліджень) представлений на сторінках відділення онкології та хірургічної онкології Іхілов; конкретний лікувальний лікар підбирається під діагноз та переважну мову спілкування.
FAQ
На якому мовi ведеться спілкування з пацієнтом?
В клініці Іхілов (Сураські) працює російськомовний медичний координатор і перекладачі: російська мова доступна на всіх етапах — від первинної консультації до підписання інформованої згоди. Усі лікарі володіють англійською, багато — російською або івритом на вибір пацієнта. Остаточні виписки готуються англійською, за запитом — з російським перекладом.
Які документи потрібно надіслати до приїзду?
Оптимальний пакет: останні виписки та висновки, оригінали гістологічних блоків і скелець (обов'язково — їх переглядає патоморфолог Іхілов), диски з КТ/МРТ/ПЕТ-CT останніх 2–3 місяців, результати EGD з описом і по можливості відео, свіжі аналізи крові та дані про супутні захворювання. Копії закордонного паспорта та страхового полісу потрібні для оформлення госпіталізації.
Скільки часу займає лікування раку шлунка в Тель-Авіві?
Діагностичний блок — 5–7 робочих днів. Якщо план починається з неоад'ювантної хіміотерапії FLOT, до операції проходить близько 10–12 тижнів (4 цикли), потім сама операція і 2–3 тижні відновлення, далі ще 4 цикли ад'юванта. При первинній операції та ранньому раку загальний термін активної фази — 3–5 тижнів. Частину циклів хіміотерапії можна проводити вдома під дистанційним контролем.
Чи потрібно вносити аванс?
Так, міжнародний відділ працює за попередньою оплатою: спочатку оплачується діагностичний блок, після консиліуму — погоджена вартість операції або курсу хіміотерапії. Усі платежі проводяться офіційно через касу клініки, з видачею рахунків на ім'я пацієнта для подальшого відшкодування страховою компанією.
Як проходить консиліум і чи можна отримати другу думку?
Консиліум (Tumor Board) — обов'язковий етап після діагностики: збираються хірург, онколог, радіолог, патоморфолог і променевий терапевт. Результат фіксується письмово і передається пацієнту. Можливий і заочний формат: пацієнт може надіслати документи і отримати другу думку спеціалістів Іхілов ще до прийняття рішення про поїздку.
Чи працює клініка зі страховими компаніями?
Іхілов приймає пацієнтів як за прямими платежами, так і через більшість міжнародних страхових компаній, що працюють з Ізраїлем. Міжнародний відділ допомагає підготувати документи для страхового кейсу: деталізовані рахунки, коди процедур, епікризи. Можливості прямого білінгу уточнюються під конкретного страховика.
Що входить у follow-up після повернення додому?
Пацієнт отримує детальний план спостереження: терміни контрольних КТ, EGD, лабораторних тестів, рекомендації щодо дієти та замісної терапії після гастректомії. Російськомовний координатор залишається на зв'язку, за необхідності організується телемедична консультація з лікуючим лікарем Іхілов та корекція схеми ад'ювантної терапії.
Чи можна об'єднати лікування з клінічним дослідженням?
Так, якщо пухлина відповідає критеріям включення, пацієнту пропонується участь у поточних клінічних дослідженнях з імунотерапії, таргетної терапії, новим кон'югатам антитіл при HER2- або CLDN18.2-позитивних пухлинах. Участь обговорюється окремо, з детальним розбором очікуваної користі та ризиків.
Як отримати програму лікування
Щоб отримати персональну програму лікування раку шлунка в клініці Іхілов (Сураські) в Тель-Авіві, достатньо залишити заявку через форму на сайті або зв'язатися з міжнародним відділом. Медичний координатор запросить виписки, гістологічні дані та знімки, передасть матеріали на попередній розбір профільному онкологу і протягом 1–2 робочих днів підготує орієнтовний план і кошторис. Усі етапи — від заочного другого думки до планування госпіталізації — супроводжуються російською мовою. Такий підхід дозволяє заздалегідь оцінити доцільність поїздки, реальні терміни та бюджет, а також зберегти максимально короткий інтервал між постановкою діагнозу та стартом сучасного лікування за міжнародними протоколами.