Лимфома — это злокачественное заболевание лимфатической системы, при котором опухолевые клетки происходят из B- или T-лимфоцитов. Современные протоколы позволяют достигать длительной ремиссии у большинства пациентов с классической лимфомой Ходжкина и агрессивной диффузной B-крупноклеточной лимфомой (ДВКЛ), а для рецидивирующих и рефрактерных форм появились принципиально новые опции — CAR-T-клеточная терапия, биспецифические антитела и таргетные препараты. Медицинский центр «Сураски» (Ихилов) в Тель-Авиве — один из крупнейших многопрофильных госпиталей Израиля, где лимфомы лечат в рамках гематоонкологического направления по международным гайдлайнам NCCN и ESMO, с обязательным пересмотром биопсии референсным гемопатологом, ПЭТ-адаптивной стратегией и доступом к клиническим исследованиям. В этой статье мы разбираем, чем диагностика в Ихилов отличается от «домашней», какие протоколы применяют при разных подтипах — лимфоме Ходжкина, ДВКЛ, фолликулярной, мантийноклеточной и первичной лимфоме центральной нервной системы, — и как выглядит путь пациента из СНГ от первого запроса до контрольного ПЭТ-КТ через полгода после окончания терапии.
Что это за заболевание
Лимфомы — гетерогенная группа опухолей лимфоидной ткани, которые условно делят на лимфому Ходжкина (около 10-15% всех случаев) и неходжкинские лимфомы (85-90%). Внутри неходжкинских выделяют B-клеточные (около 85%) и T/NK-клеточные (около 15%). Классификация ВОЗ 2022 года выделяет более 100 отдельных нозологических форм, но клинически основные подтипы, с которыми чаще всего обращаются в Ихилов: классическая лимфома Ходжкина, диффузная B-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, мантийноклеточная лимфома, лимфома маргинальной зоны (в том числе MALT), первичная лимфома ЦНС, лимфома Беркитта и периферические T-клеточные лимфомы.
Эпидемиология в мире выглядит примерно так: неходжкинские лимфомы дают около 6 случаев на 100 000 населения в год для мужчин и около 4 — для женщин, лимфома Ходжкина — около 2-3 случаев на 100 000. Заболеваемость растёт с возрастом (медиана для ДВКЛ — 65-70 лет), но у лимфомы Ходжкина есть два пика — молодой возраст (15-35 лет) и пожилой (после 55). Именно молодой возраст многих пациентов Ходжкина делает вопрос долгосрочной токсичности лечения (кардиотоксичность антрациклинов, вторичные опухоли после облучения средостения) особенно чувствительным — и именно поэтому в современных протоколах ставку делают на ПЭТ-адаптивную деэскалацию терапии.
Факторы риска частично зависят от подтипа. Для лимфомы Ходжкина повышают вероятность инфекция вирусом Эпштейна — Барр (EBV-ассоциированные подтипы), семейный анамнез, ВИЧ. Для ДВКЛ и других агрессивных B-клеточных лимфом — иммуносупрессия (после трансплантации органов, ВИЧ), аутоиммунные заболевания (синдром Шёгрена, целиакия, ревматоидный артрит), хроническая инфекция Helicobacter pylori (риск MALT-лимфомы желудка), HCV. Для T-клеточных вариантов важны HTLV-1 (эндемичен в отдельных регионах), длительная целиакия. Наследственных синдромов, гарантированно приводящих к лимфоме, немного (атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотта — Олдрича), но семейное накопление случаев встречается.
Клинические проявления зависят от того, какие лимфатические узлы или экстранодальные ткани поражены. Классические признаки — безболезненное увеличение лимфоузлов (шейных, надключичных, подмышечных, паховых), сохраняющееся более 3-4 недель без явной инфекционной причины. Так называемые «B-симптомы» — необъяснимая лихорадка выше 38 °C, ночная потливость с промоканием белья, потеря более 10% массы тела за 6 месяцев — важны для стадирования и прогноза (стадия обозначается литерой B, если они присутствуют). При медиастинальной массе могут появиться кашель, одышка, синдром верхней полой вены. При поражении костного мозга — цитопении, слабость, кровоточивость. При первичной лимфоме ЦНС клиника чаще неврологическая: изменения поведения, головная боль, очаговый дефицит, эпиприступы. При лимфоме желудка (MALT) — диспепсия, ощущение переполнения, изредка кровотечение. Именно из-за такого разнообразия многие пациенты СНГ приезжают в Ихилов уже после нескольких месяцев обследований без внятного диагноза — и первое, что делает клиника, это перепроверяет исходную биопсию.
Диагностика в клинике Ихилов
Диагностика лимфомы в Сураски строится вокруг двух принципов: во-первых, диагноз ставится по эксцизионной биопсии лимфатического узла (или репрезентативной толстоигольной core-биопсии экстранодального очага), а не по «пункции»; во-вторых, обязательным элементом является референсный пересмотр гистологии гемопатологом, специализирующимся на лимфомах. По опыту клиники, у 10-20% пациентов, приезжающих с диагнозом «лимфома», после ревизии меняется подтип (например, ДВКЛ переклассифицируется в лимфому Беркитта или наоборот, фолликулярная — в мантийноклеточную), и это принципиально меняет протокол.
Стандартный диагностический пакет в Ихилов включает несколько блоков. Гистологический блок — приготовление новых срезов из парафиновых блоков (или, при их отсутствии, повторная биопсия), иммуногистохимия расширенной панели (CD20, CD3, CD5, CD10, CD15, CD30, BCL2, BCL6, MUM1, Ki-67, cyclin D1 — в зависимости от подозреваемого подтипа), при необходимости — FISH на транслокации MYC, BCL2, BCL6 (для отличия high-grade B-cell лимфом типа double-hit от классической ДВКЛ), молекулярные исследования на клональность IGH/TCR, определение подтипа по клеточному происхождению (GCB vs non-GCB, по Hans-алгоритму). Для лимфомы Ходжкина проверяют экспрессию CD30 и статус EBV (LMP1, EBER).
Инструментальное стадирование опирается на ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой — это стандарт для всех FDG-авидных лимфом (Ходжкина, ДВКЛ, фолликулярной, мантийноклеточной). ПЭТ-КТ в Ихилов делают на современных аппаратах с уменьшенной дозой облучения, результат оценивают по 5-балльной шкале Deauville (принята для интерим-ПЭТ и оценки ответа). Для нефолликулярных индолентных лимфом с низкой FDG-авидностью используют КТ шеи, грудной клетки, живота и малого таза с контрастом. МРТ головного мозга обязательна при подозрении на первичную лимфому ЦНС, при неврологической симптоматике или при агрессивных лимфомах с высоким риском вовлечения ЦНС.
Костный мозг оценивают трепанобиопсией и аспиратом с проточной цитометрией и иммуногистохимией; для лимфомы Ходжкина при отрицательном ПЭТ на костный мозг биопсия чаще не требуется. Люмбальная пункция с цитологией и проточной цитометрией ликвора обязательна при первичной лимфоме ЦНС, лимфоме Беркитта, ДВКЛ высокого риска (по индексу CNS-IPI), лимфоме яичка. Кардиологическое обследование (ЭКГ, ЭхоКГ с оценкой фракции выброса, при необходимости — global longitudinal strain) выполняется до начала антрациклинсодержащей терапии — это принципиально для планирования дозы доксорубицина. Оценивается функция лёгких (спирометрия, диффузионная способность DLCO) перед назначением блеомицина. Проверяются гепатиты B и C, ВИЧ, при HBV+ статусе назначается профилактическая противовирусная терапия. У молодых пациентов обсуждается сохранение фертильности — криоконсервация спермы у мужчин, GnRH-агонисты и/или криоконсервация ооцитов у женщин.
Типичные сроки диагностики: пересмотр биопсии — 3-5 рабочих дней, ПЭТ-КТ и МРТ — в течение первой недели, полная стадийная картина и решение мультидисциплинарного консилиума — 7-10 рабочих дней. Это заметно быстрее, чем в большинстве государственных систем СНГ, и позволяет начать терапию без потери времени.
Методы лечения
Выбор протокола определяют подтип лимфомы, стадия по классификации Lugano (I-IV), международный прогностический индекс (IPI для агрессивных B-клеточных, FLIPI для фолликулярной, MIPI для мантийноклеточной), возраст, коморбидность и результат интерим-ПЭТ. В Ихилов практикуется ПЭТ-адаптивная стратегия — то есть план после 2-3 циклов уточняется в зависимости от того, насколько глубоко ответила опухоль.
Классическая лимфома Ходжкина, ранние стадии (I-II без факторов риска). Стандарт — 2-4 цикла ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) с последующим involved-site облучением 20-30 Гр. При отрицательном интерим-ПЭТ после 2 циклов рассматривается деэскалация — отказ от блеомицина после 2 циклов (AVD), что снижает риск лёгочной токсичности при сопоставимой эффективности. 5-летняя безрецидивная выживаемость на I-II стадии традиционно превышает 80%.
Лимфома Ходжкина, продвинутые стадии (III-IV) или неблагоприятные II. Опции: 6 циклов ABVD; эскалированный BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон) — более агрессивный и токсичный, но с более высоким процентом полных ответов, применяется у молодых пациентов с плохим прогнозом; A+AVD — комбинация брентуксимаба-ведотина (Adcetris) с AVD, заменяющая блеомицин на анти-CD30 конъюгат антитело-препарат, — стандарт FDA/EMA для продвинутой стадии у части пациентов. При положительном интерим-ПЭТ (Deauville 4-5 после 2 циклов) — эскалация: переход с ABVD на BEACOPP или добавление брентуксимаба.
Рецидивирующая/рефрактерная лимфома Ходжкина. Первая линия «спасения» — химиотерапия (DHAP, ICE, IGEV, бендамустин) с последующей высокодозной химиотерапией и аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (аутоТКМ). Для пациентов, у которых опухоль сохраняет CD30, эффективен брентуксимаб-ведотин как в самостоятельном режиме, так и в комбинациях (например, брентуксимаб + бендамустин). Мощный класс — ингибиторы контрольных точек PD-1: ниволумаб и пембролизумаб. Они показали высокую активность при рефрактерной классической лимфоме Ходжкина и применяются как самостоятельно, так и в сочетании с брентуксимабом.
Диффузная B-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) в первой линии. Исторический стандарт — 6 циклов R-CHOP (ритуксимаб + циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). С 2022 года для пациентов с IPI 2 и выше стандартом ряда рекомендаций стал POLA-R-CHP — замена винкристина в CHOP на полатузумаб-ведотин (антитело против CD79b с монометилауристатином), что по данным исследования POLARIX повышает 2-летнюю безрецидивную выживаемость примерно на 6-7 процентных пунктов. При double-hit и triple-hit лимфомах (перестройки MYC + BCL2 и/или BCL6) применяют более интенсивные протоколы типа DA-EPOCH-R. При высоком риске вовлечения ЦНС по индексу CNS-IPI добавляется профилактика — метотрексат высокими дозами системно или интратекально.
Рецидивирующая/рефрактерная ДВКЛ. Для потенциально трансплантабельных пациентов — 2-3 цикла химиотерапии второй линии (R-DHAP, R-ICE, R-GDP) и, при химиочувствительности, аутоТКМ. Для пациентов, у которых опухоль первично рефрактерна или рецидивирует в первые 12 месяцев, современный стандарт — CAR-T-клеточная терапия во второй линии: аксикабтаген-силолейцел (Yescarta), тисагенлеклейцел (Kymriah) или лизокабтаген-маралейцел (Breyanzi). Это персонализированная терапия, при которой из крови пациента выделяют T-лимфоциты, генетически модифицируют для экспрессии химерного антигенного рецептора против CD19 и возвращают в организм. Для не-трансплантабельных и пост-CAR-T пациентов доступны биспецифические антитела (эпкоритамаб, глофитамаб — CD20xCD3), лонкастуксимаб-тесирин (анти-CD19 ADC), таргетная терапия тазземетостатом при EZH2-мутированных случаях.
Фолликулярная лимфома. При бессимптомном течении низкой опухолевой массы часто выбирается стратегия «наблюдение до появления показаний к терапии» (watch and wait) — раннее лечение не улучшает общую выживаемость. При высокой опухолевой массе (критерии GELF) первая линия — R-CHOP, R-B (ритуксимаб + бендамустин), R-CVP, либо O-B (обинутузумаб + бендамустин); обинутузумаб — анти-CD20 антитело второго поколения с усиленным ADCC-эффектом — по данным исследования GALLIUM продемонстрировал преимущество в безрецидивной выживаемости. Поддерживающая терапия ритуксимабом каждые 2 месяца в течение 2 лет — стандарт для пациентов с ответом. При рецидивах: R-B если раньше не применялся, обинутузумаб, лиенализид + ритуксимаб (R2), таргетная терапия ингибиторами EZH2 (тазземетостат при EZH2-мутациях), CAR-T во второй-третьей линии (аксикабтаген, тисагенлеклейцел).
Мантийноклеточная лимфома. Ранее считалась одной из самых неблагоприятных B-клеточных лимфом; за последнее десятилетие прогноз существенно улучшился. У молодых пациентов ({'<'}65-70 лет) стандарт — интенсивная индукция (например, чередование R-CHOP и R-DHAP или nordic-протокол R-Maxi-CHOP/R-HD-Ara-C) с последующей аутоТКМ и поддержкой ритуксимабом. У пожилых — R-B, R-CHOP, VR-CAP (бортезомиб + R-CHOP). Растёт роль ингибиторов BTK (ибрутиниб, акалабрутиниб, занубрутиниб) — они показали высокую активность как в рецидивах, так и во всё более ранних линиях; ведутся исследования по включению BTK-ингибиторов в первую линию. При рецидивах после BTK-ингибиторов доступна CAR-T-терапия (брексукабтаген-аутолейцел).
Первичная лимфома ЦНС. Отдельный агрессивный подтип, требующий терапии высокими дозами метотрексата (3-8 г/м²), проникающего через гематоэнцефалический барьер. Стандартный индукционный режим — MATRix (метотрексат + цитарабин + тиотепа + ритуксимаб) или R-MPV (метотрексат + прокарбазин + винкристин + ритуксимаб). У ответивших молодых пациентов — консолидация высокодозной химиотерапией (тиотепа-содержащие режимы) с аутоТКМ. Радиотерапия всего мозга применяется реже из-за нейротоксичности, преимущественно у неответивших или как спасение. Ведутся исследования ибрутиниба и леналидомида в рецидивах.
Лучевая терапия. Применяется как involved-site или involved-node радиотерапия с моделированной интенсивностью (IMRT), стереотаксическая радиохирургия для отдельных ЦНС-поражений. Современный тренд — снижение доз (20-30 Гр при Ходжкина, 24-30 Гр при агрессивных лимфомах, 24 Гр при индолентных) и максимально прицельные поля для уменьшения долгосрочной токсичности. При медиастинальных объёмах у молодых женщин рассматривается протонная терапия (доступна в партнёрских центрах) для снижения дозы на сердце и молочные железы.
Программа лечения — этапы
Программа для международного пациента в Сураски строится последовательно. Этап 1 — предварительная переписка: пациент присылает выписки, гистологические стёкла (или парафиновые блоки), диски с ПЭТ-КТ/КТ/МРТ. Международный отдел организует предварительное заключение гематоонколога и смету. Этап 2 — приезд в Тель-Авив: очная консультация ведущего специалиста в первый или второй день, забор крови, при необходимости — повторные визуализация и биопсия. Этап 3 — референсный пересмотр гистологии в патоморфологической лаборатории Ихилов, дополнительные ИГХ и молекулярные тесты. Этап 4 — мультидисциплинарный консилиум (tumor board): гематоонколог, радиотерапевт, патоморфолог, при необходимости — хирург, невролог, кардиолог, специалист по трансплантации. Этап 5 — стандартизированный протокол лечения на бумаге, подписанный пациентом. Этап 6 — начало терапии: большинство циклов химиотерапии проводятся амбулаторно, госпитализация нужна для первых введений, при осложнениях, а также для интенсивных режимов (высокодозный метотрексат, BEACOPP, аутоТКМ, CAR-T). Этап 7 — интерим-ПЭТ обычно после 2-3 циклов, оценка ответа, при необходимости — коррекция протокола. Этап 8 — завершение терапии, финальная ПЭТ-КТ. Этап 9 — surveillance: контрольные визиты в первые 2 года каждые 3 месяца, далее — раз в 6-12 месяцев, с постепенной десенсибилизацией. Часть контрольных обследований по согласованию с лечащим врачом можно проводить по месту жительства, с телемедицинской консультацией из Ихилов по итогам.
Цены и стоимость
Цены на лечение лимфомы в Ихилов зависят от подтипа, стадии, необходимости трансплантации или CAR-T-терапии и от того, какие препараты входят в протокол. Ниже — ориентировочные диапазоны в долларах США по состоянию на актуальный тарифный лист клиники; итоговая смета всегда персональная и утверждается до начала лечения.
- Первичная консультация ведущего гематоонколога — около 600-750 USD.
- Референсный пересмотр гистологии с расширенной ИГХ — около 700-1500 USD; FISH-панель — дополнительно 400-800 USD за исследование.
- ПЭТ-КТ всего тела — около 1500-2000 USD; МРТ головного мозга с контрастом — около 900-1300 USD.
- Полный диагностический пакет «под ключ» (пересмотр биопсии, ПЭТ, МРТ, лабораторные, консилиум) — обычно в диапазоне 8000-14 000 USD.
- Один цикл R-CHOP или POLA-R-CHP (амбулаторно, без осложнений) — в диапазоне 6000-15 000 USD, шесть циклов — соответственно 35 000-90 000 USD; разброс объясняется в первую очередь стоимостью полатузумаба и брентуксимаба.
- ABVD/A+AVD — от 4000-8000 USD за цикл при ABVD и заметно выше при добавлении брентуксимаба.
- Курс лечения ниволумабом/пембролизумабом — от 15 000-25 000 USD за цикл с учётом препарата.
- Аутологичная трансплантация костного мозга (аутоТКМ) — ориентировочно 90 000-140 000 USD «под ключ» с госпитализацией.
- CAR-T-терапия — самый дорогостоящий раздел, ориентировочно 450 000-600 000 USD, с учётом производства препарата, госпитализации в специализированной палате, ведения осложнений (CRS, ICANS).
- Лучевая терапия involved-site (10-20 сеансов) — обычно 12 000-25 000 USD.
Точные цифры зависят от текущего курса шекеля и от изменения тарифного листа; окончательную смету международный отдел утверждает письменно перед началом каждого этапа.
Ведущие врачи направления
Лимфомами в Сураски занимается гематоонкологическое направление в связке с отделением лимфом и клеточной терапии. Команда включает нескольких гематоонкологов с узкой специализацией (лимфома Ходжкина, агрессивные B-клеточные лимфомы, индолентные лимфомы, T-клеточные лимфомы, лимфомы ЦНС), специалистов по трансплантации костного мозга и клеточной терапии (в том числе CAR-T), радиотерапевтов с фокусом на гематологические опухоли, специализированного гемопатолога и координатора клинических исследований. За каждым международным пациентом закрепляется ведущий врач по профилю его подтипа и русскоязычный координатор.
Конкретный ведущий врач подбирается под диагноз пациента — например, при первичной лимфоме ЦНС это будет специалист с опытом высокодозной метотрексат-терапии и опыта соведения с нейроонкологами, а при рефрактерной ДВКЛ — врач, работающий в программе CAR-T. Актуальный список специалистов, их публикации и опыт международный отдел клиники присылает вместе с предварительным заключением. Такой подход даёт пациенту не «известное имя вообще», а именно того врача, который ежедневно ведёт таких же пациентов.
FAQ
На каком языке ведётся общение с врачом и в стационаре?
Приём у ведущего гематоонколога проходит на английском либо на иврите с русскоязычным медицинским переводчиком, которого организует международный отдел клиники. Медсёстры дневного стационара и отделения химиотерапии часто говорят по-русски (в Израиле значительная часть медицинского персонала — репатрианты из СНГ). Все выписки, программа лечения и информированные согласия предоставляются на русском языке или переводятся заранее.
Какие документы нужно прислать для предварительного заключения?
Оптимальный пакет: выписки из стационара и амбулаторной карты, заключение гистологического исследования с иммуногистохимией, парафиновые блоки или неокрашенные срезы биопсии (для референса), диски с исследованиями (ПЭТ-КТ, КТ, МРТ) в формате DICOM, последние анализы крови, ЭКГ и ЭхоКГ, список текущих препаратов. Если что-то отсутствует — исследования делаются по приезде в Тель-Авив, но пересмотр гистологии требует хотя бы стёкол.
Сколько времени занимает лечение и нужно ли оставаться в Израиле весь курс?
Полный курс R-CHOP или ABVD — около 4-5 месяцев (6 циклов каждые 3 недели плюс перерывы). Первые 1-2 цикла и оценка ответа желательно проводить в Ихилов, дальнейшие циклы части пациентов удаётся продолжать по месту жительства под удалённым контролем клиники — этот вариант обсуждается на консилиуме. АутоТКМ требует 4-6 недель непрерывного пребывания в Тель-Авиве, CAR-T — около 6-8 недель с обязательным нахождением в 30-60 минутах от клиники в течение первого месяца после инфузии.
Нужен ли аванс перед началом лечения?
Да, работа с международными пациентами устроена по модели «депозит + перерасчёт»: перед приездом вносится авансовый платёж под смету первого этапа (диагностика или первый блок терапии). По окончании каждого этапа счёт закрывается по фактическим услугам, неиспользованный остаток идёт в следующий этап или возвращается. Никакие процедуры не проводятся без предварительного согласования сметы.
Что такое консилиум и обязателен ли он?
Мультидисциплинарный консилиум (tumor board) — это совещание, на котором ваш случай разбирают гематоонколог, патоморфолог, радиотерапевт, при необходимости — специалист по трансплантации, невролог, кардиолог, реже — хирург. Именно там утверждается финальный протокол. Для лимфом консилиум обязателен и в Ихилов проходит еженедельно; заключение подписывают все участники и передаётся пациенту.
Можно ли получить второе мнение по уже имеющемуся диагнозу, не приезжая в Тель-Авив?
Да. Формат «второе мнение» доступен в дистанционном виде: вы присылаете стёкла и диски, клиника проводит референс гистологии и удалённо консультирует по протоколу; заключение приходит в виде официального медицинского отчёта. Если второе мнение подтверждает необходимость приезда — оплаченная услуга обычно засчитывается в стоимость дальнейшей программы.
Работают ли страховые полисы СНГ в Ихилов?
Российские, украинские, казахстанские, белорусские базовые ОМС в Израиле не действуют. Частные страховки категории «международное медицинское страхование» иногда покрывают часть лечения — вопрос решается индивидуально между пациентом, страховщиком и финансовым отделом клиники. Для большинства пациентов из СНГ фактическая модель — прямая оплата с последующим предоставлением закрывающих документов страховщику.
Что такое follow-up и как он организован после возвращения домой?
Follow-up (динамическое наблюдение) после окончания терапии для лимфом стандартно длится не менее 5 лет: первые 2 года — контроль каждые 3 месяца, затем каждые 6 месяцев, после 5 лет — раз в год. Включает клинический осмотр, анализы, при необходимости — ПЭТ-КТ или КТ. Часть посещений может проходить по месту жительства с телемедицинской консультацией врача из Ихилов по результатам; ключевые точки (год после окончания терапии, 2 года, 5 лет) многие пациенты предпочитают проходить в Тель-Авиве очно.
Как получить программу лечения
Чтобы получить предварительную программу лечения и смету от гематоонкологического направления клиники Сураски (Ихилов) в Тель-Авиве, оставьте заявку через форму на сайте или напишите координатору. В заявке коротко опишите: подтип и стадию лимфомы (если известны), какое лечение уже проведено, какие препараты применялись, ответ на терапию, сопутствующие заболевания. Приложите основные документы — гистологию, свежие ПЭТ-КТ или КТ, последние анализы крови, ЭхоКГ. В течение 1-3 рабочих дней с вами свяжется русскоязычный медицинский координатор, задаст уточняющие вопросы и организует передачу материалов ведущему специалисту по вашему подтипу лимфомы. Предварительное заключение с планом дальнейших действий и ориентировочной сметой вы получаете в письменном виде до принятия решения о приезде, без обязательств. При решении лечиться в Ихилов координатор помогает с оформлением визы (если требуется), бронированием жилья рядом с клиникой, встречей в аэропорту и переводчиком.